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1、当前公立医院产权制当前公立医院产权制 度改革应注意的八个度改革应注意的八个 问题问题【关键词】 产权制度改革医院产权制度改革特别是企业医院产权制度改革已成为当前医疗卫生改革的一个热点话题，根据有关规定，国有企业和国有控股企业分离办社会职能工作到 2005 年必须完成，而一些地区的公立医院改制也在紧锣密鼓地进行，从一些已经改制医院的情况来看，既有成功的一面，也有不完善的地方，更积累了一些可供借鉴的经验。总的来看，有以下八个方面的问题值得深入探讨。 问题一：医院产权制度改革到底要达到什么目的 公立医院名义上是政府代表人民办的，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？政府说不清
2、，卫生主管部门说不清，医院更说不清，谁都说不清的结果是谁都可以管医院，谁都又可以不管医院。在这种管理体制下，医院的运转效率低下，服务质量不高也就可想而知，所以政府、卫生行政部门、医院都提出了公立医院要进行产权制度改革，那么公立医院产权制度改革的主要目的是什么呢？归纳起来应该是四点：首先是保证国有资产效益的发挥，让国家在医疗卫生领域的投资体现出它应有的作用；其二是充分调动医院经营者的积极性，提高医院的经营效益和运转效率；其三是调动医院员工的积极性和创造性；其四是保证广大人民群众以比较低廉的费用享受到比较优质的医疗服务。医院产权制度不管怎么改，都不能背离上述宗旨，否则，就失去了改制的根本目的。问题
3、二：医院产权制度改革有没有最好的模式 纵观我国医院现有的投资模式，主要有国家独资、集体投资、私人投资和公私混合投资等多种形式。医院产权制度改革的主要形式有完全出售、无偿转让、兼并、组建医院集团、股份制和股份合作制等多种形式。由此可见，医院产权制度改革的模式呈现出多样化。为什么医院产权制度改革的模式会呈现出多样化？这可从两个方面来看，一是国家政策依据：如“以公有制为主体，多种所有制经济共同发展的基本经济制度” ， “公有制实现形式多样化”的经济制度决定了医院产权制度改革模式可以多样化；二是中国地域辽阔，各地的地理环境、经济发展、文化习俗差异十分巨大，加上医院的基本规模、原来所承担的功能与任务、原
4、有的管理体制与运行机制、整体绩效和品牌知名度等有着非常大的差别，同时还要考虑当地的区域卫生规划等因素，这些都直接或间接地影响到了医院进行产权制度改革时所要选择的模式。因此，各种产权制度的模式都有其自身的适应性，也有其局限性，我们不能简单地强调某一种模式就是最好的，而是要综合考虑各种因素，选择一种最适合本医院和本地区的模式。问题三：国有医院搞股份制改革能否实行职工持股 按照我国所实行的社会主义制度的一贯说法，国有医院是国家代表人民办的，国有医院的资产在本质上还是人民的，产权也是属于全体人民的，政府只是代表人民在经营管理，这样看起来人民个个是股东，个个是老板，政府是给人民打工的。但事实上，这种人人
5、有份、人人有责、人人管理的产权关系，其实质是人人无份、人人无责、人人不管，所造成的局面必然是效率低下，人浮于事。而我们进行医院产权制度改革，就是要做到真正的明晰产权，将产权与经营权作出明确的化分，明晰谁是医院财产的所有者，谁是医院的经营者。在实际的改制操作过程中，有些医院把资产无偿地转化为职工的股份，这符合不符合政策，尽管国家对此没有专门的规定，但从有些政策条文来看，是完全可以的。比如，国家经贸委等八部委下发的2002859 号文关于国有大中型企业主辅分离辅业改制分流安置富余人员的实施办法第十五项规定：“对分流进入改制为非国有法人控股企业的富余人员，原主体企业要依法与其解除劳动合同，并支付经济
6、补偿金。职工个人所得经济补偿金，可在自愿的基础上转为改制企业的等价股权或债权。 ”由于职工个人的经济补偿金往往是国有资产置换所得，这一政策事实上已经认同了医院可以把资产无偿地转化为职工的股份。问题四：医院产权制度改革是否会冲击医疗卫生事业的公益性质 在上世纪 70 年代，中国曾经是世界上最全面医疗保障体系的国家之一，80%-85%的人口享有基本医疗保障，直到 80 年代，国际组织在对中国进行排名时，按人均 GDP 中国总在 100名之外，但按健康水平，则中国排在前列。但到了 2000 年，世界卫生组织对 191 个成员国的卫生总体绩效进行了评估，中国排到了第 144 位，在财政负担公平性方面排
7、名第 188 位，倒数第 4，比埃及、印度尼西亚、伊拉克、印度、巴基斯坦等国家还低，属于“财政负担”最不公平的国家之一，而这些国家的人均在当时都低于我国。国内的统计数字显示，我国政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例和占财政支出的比例都在下降。比如，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991 年的 23%下降到 2001 年的 15%，而居民个人在此期间却由39%上升到 61%；政府卫生事业费占国家财政支出的比例由“六五”期间的 3.1%下降到 2001 年 1.7%。由于政府的投入不足，公立医院的行为越来越背离了其宗旨，因此，有专家认为，经过市场化改造后的中国医疗卫生体制，既不公平，又效
8、率低下。公立医院作为国家公共卫生医疗机构的主体，承担着社会基本医疗保障和公共卫生服务的责任，是带有一定公益性和福利性的社会公益事业，但随着我国经济的高速增长，普通公众却没有得到更广泛和更低廉的医疗保健服务。我们都清楚效率和公平常常难以兼顾，但在医疗卫生改革的进行中，我们牺牲了公平，但市场化也没有提高医院的效率。目前我国医院资源中 90%以上集中在公立医院，已经到了非改革不可的地步，但医疗服务的特殊性又不可能使公立医院的改革大踏步前进，因为医疗卫生事业有其独特的经济文化背景以及民族习惯等。有观点认为，既然我国医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，那么如果让公立医院萎缩，实际上就是让公
9、益性萎缩，就是削弱或推卸政府的责任。纵观世界上的一些发达国家，除美国外，绝大多数国家是以建造公有制的、公益性的医疗机构为主体。美国发展营利性医疗机构所付出的代价就是使民众承担了年人均近 1 万美元的医疗费用，看病贵仍是困扰美国政府的一大难题。而我国年人均不到 40 元，就是这么低的医疗费用，广大群众仍反映医疗费用高，看不起病。因此，现在的问题不是让国家大踏步地从公有医院中退出，而是应该呼吁政府加大对医疗卫生的投入，真正实现以比较低廉的费用提供比较优质的服务。 综上所述，如果医院产权制度改革过于盲目，就有可能冲击医疗卫生事业的公益性质，所以，在进行医院产权制度改革时，一定要有相关的政策保证医疗卫
10、生事业的公益性不能变，一定要有足够数量的公立医院能够承担起满足广大人民群众基本医疗服务的需求和应对突发的公共卫生事件。问题五：改制后非公有医院如何监管 医疗服务市场是一个不完全的市场，由于医疗服务带有专业技术服务的特点，必然带来医疗服务行业信息的不对称，导致“市场失灵” ，医方在医疗活动中处于主导地位，而病人往往因为信息的不确定性而处于弱势地位，所以政府的调控和监管就显得很有必要。政府除了对非公有医院加强必要的监管外，合理控制其利润也是很有必要的。同时保持一定数量的公立医疗机构，可以在整个医疗市场的竞争中削弱民营医院追求利润的最大化行为，平衡医疗服务价格，保护医疗服务的基本提供，从而起到引导民
11、营医院经营行为，纠正市场失灵的作用。这也同时要求，卫生行政部门必须尽快转变职能，代表政府履行好各项公共卫生职能，在卫生资源的配置中发挥好监管作用。问题六：公立医院内部能不能搞产权多元化 从目前医疗卫生界和一些学者的观点来看，对医院产权多元化有两种理解，一是医疗产业体系的产权多元化，即可以有完全的公立医院、私人医院、股份制医院以及股份合作制医院等；另一种形式是公立医院内部的产权多元化，即公立医院内部搞股份制。对前一种形式已形成共识，但对后一种形式还存在诸多争议，其主流说法是公立医院内部不能采取产权主体多元化的方式，因为这样可能背离公共医疗服务的宗旨，造成国有资产的流失，最终导致公共卫生服务的提供
12、会越来越不足。卫生部有关官员也曾明确表示，为保证公立医院社会目标的实现，防止国有资产流失，医疗服务业的产权制度改革不能采取在公立医院内部实现产权主体多元化的方式，而应对公立医院体系实行产权的重新安排。就目前我国公立医院的现状来看，公立医院内部还是不适宜搞产权多元化的。问题七：股份制医院能否定性为非营利性医院 在 2000 年国家已确定对医院进行分类管理，把原有医院分为营利性和非营利性医院，后来又有人提出需再进一步细分为政府办和社会资金办营利性与非营利性医院。那么，股份制医院能不能定性为非营利性医院？这是一个比较有争议的话题，现在有些股份制医院的章程中写道：“单位性质不变，隶属关系不变，承担责任
13、不变” ，许多专家认为这不是在按市场规律运作，也缺乏理论上、法律上的依据，在一个成熟的医疗服务市场中，股份制医院就是营利性医院，应该照章纳税，没有任何优惠。但也有观点认为，如果投资者不是以营利为目的，所获得的利润作为再投入发展医院，那么医院在经营模式和管理机制上就可以按照股份制医院运作。按照我国目前医疗服务的供需情况和医院改制的进程，在确定股份制医院到底为营利性医院还是非营利性医院时，还是应该结合客观实际，区别对待，积极稳妥、有步骤地推进。问题八：企业医院如何进行产权制度改革 企业医院是我国卫生资源的重要组成部分，约占卫生资源总量的 44%，人员床位占全国总数的 33%，为我国国民经济和卫生事
14、业的发展作出了很大的贡献。企业医院改制的理论依据是中共中央十五届四中全会的有关精神。政策依据是 2002 年国家经贸委、财政部、教育部、卫生部、劳动保障部和建设部出台的关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见 ，2003 年 12 月，国务院办公厅转发国资委关于规范国有企业改制工作的意见 ，2004 年 2 月，国资委出台的企业国有资产转让管理暂行办法等。现实依据一是企业本身已经实现了投资主体的多元化，二是社会医疗保障制度已经全面实施，企业已经没有必要再办社会。企业医院在改制过程中必需结合当地实际，符合区域卫生规划的可以实行属地化管理，也可以合并到规模较大的医院合作办医，也可以成为独立的法人实体。当然，企业根据本企业实际认为不需要改制分离的，也可以自己办，但最终还是要让医院成为独立的法人实体，增强其实力与活力。 作者：张英
