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1、中国人民中国人民财产财产保保险险股份有限公司股份有限公司 责责任保任保险险涉及人涉及人伤伤案件理案件理赔赔流程及流程及实务实务（ （2011 年）年）第一部分第一部分 理理赔赔流程流程一、一、责责任保任保险险涉及人涉及人伤伤案件理案件理赔赔流程流程图图调解成功不上诉诉讼二审诉讼一审调解未成功补人伤报案报案调度查勘立案责任跟踪人伤跟踪医疗审核调解审核诉讼审核人伤复勘调查调解诉讼单证收集理算核赔结案有人伤无人伤有 人 伤重大案件报告第二部分第二部分 责责任保任保险险涉及人涉及人伤伤案件理案件理赔实务赔实务第一第一节节 接接报报案与案与调调度度客户通过拨打 95518 服务电话（以下简称“95518
2、”）向我司报案，也可以由承保公司柜台、销售人员或公司其他员工接到客户电话、传真、邮件报案后，及时帮助客户向 95518 专线报案。一、一、95518 接接报报案案接报案环节：询问案情，了解报案人基本信息、联系方式，了解被保险人姓名、出险时间、地点、原因、经过、伤者基本信息、送医方式、就诊医院等，了解投保险种、保险单号，并查询到保单信息，告知报案人保护好现场，涉及道路交通事故的告知向交警报案。二、二、调调度度环节环节依据出险信息迅速通知现场查勘人员查勘，有人伤案件同时发起人伤跟踪，对于报案时无人伤而经查勘发现有人伤案件，经查勘人员反馈后立即发起人伤跟踪。三、重大案件三、重大案件报报告告重大案件是
3、指后果严重、社会影响大、舆论关注的案件。主要包括重大交通事故、部分爆炸事故、重大安全责任事故等案件。分公司应当建立重大案件报告制度，并将部分重要内容设定于业务系统中，当发生此类案件后，根据制度及系统设定情况，第一时间通过邮件和短信发送给各级机构相应负责人员，以便各级机构及时掌握案件情况，并迅速作出理赔反应。第二第二节节 案件案件处处理理一、一、现场查现场查勘勘环节环节（一）（一）调查调查出出险时间险时间、地点、原因、地点、原因调查出险时间：了解事故发生的具体时间（需落实到分）。调查出险地点：对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。 ，掌握事故发生地点位置情况。调查事故情况：要通过有
4、关人员包括目击人员、交警人员、车上人员细致了解事故情况，情况允许下对驾驶人员、乘务人员、车上人员作详细现场询问记录。对事故发生前后，车辆行驶状况、车辆驾驶员情况及驾驶情况进行初步了解，并对车辆行驶证和驾驶员驾驶证情况进行取证拍照。对于人身伤亡进行第二现场查勘时，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。调查出险原因：要深入调查，收集证据，索取证明，详细调查事故发生的原因，不仅要了解是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致，而且要了解交警对事故的认定过程和结果。（二）（二）现场现场拍照拍照现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。应包括但不限于现场方位照、现场概貌照、现
5、场重点照及现场细目照，注意现场周围是否存在摄像监控装置以及道路特殊标牌。 拍摄标的车及三者车照片，应包括但不限于车辆全貌、具体损失部位及车内照片。尤其是车内有血迹、毛发的地方及座位位置、安全带等细节照片。拍摄并核验标的车车架号、发动机号。涉及营运车辆同时要核实营运证及从业资格证。（三）（三）责责任划分提示及小案快任划分提示及小案快赔赔 查勘员综合现场情况对事故责任划分进行初步判断，主动告知客户事故责任划分的重要性及我司对该案标的责任初步判断结果，并引导客户在实事求是的基础上争取对自己有利的责任划分。 如案件适合现场快处快赔条件，应指导客户对轻微人伤进行小额快赔处理，并收集索赔材料。 （四）查勘
6、完成后，完整填写现场查勘报告。所有资料应在查勘后 24 小时内录入非车险理赔系统。 （五）如查勘过程中，发现案件可能存在问题，须及时固定有效证据，如以笔录形式固定事故经过、驾驶员、伤员信息等；或者申请相关部门对血迹毛发进行鉴定等，及时与人伤跟踪、审核人员或调查岗沟通，参照调查标准化作业规范提起调查，必要时上报上级领导。 （六）复勘（六）复勘调查调查。 。报案时无第一现场的住院人伤案件或死亡案件，查勘员应通过复勘事故现场、走访现场目击证人或走访交警部门等方式，对事故真实性、是否属于保险责任等问题进行再次核实。 复勘拍摄出险地现场照片，应包括但不限于现场环境方位、概貌、碰撞痕迹、散落物等，注意现场
7、是否存在摄像监控装置及道路特殊标牌。 寻找目击证人，核实事故情况。应包括但不限于事故时间、地点、详细经过（标的车行驶方向、伤者交通方式及运动方向、接触部位等）；驾驶员和伤者简要外貌（如高矮胖瘦、衣服颜色、年龄、性别等）；标的车、三者车颜色、车型；伤者属于三者还是车上人员，是否存在超载、违章搭乘；事故发生时道路天气状况。 走访交警、安监等事故处理部门，应包括但不限于核实事故经过、提取事故现场照片、了解是否存在除外保险责任、加扣免赔等情况、核验两证、了解事故责任划分。 现场复勘完成后，查勘员应联系客户，提示后续事故处理注意事顷，尤其对事故责任划分情况进行指导。（七）估（七）估计损计损失情况失情况对
8、于进行了第一现场和第二现场查勘的，要详细了解人员伤亡、财产损失情况，初步估计被保险人应承担的赔偿责任金额。对非现场查勘案件，要对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。二、二、查查勘注意事勘注意事项项（一）查勘必须迅速，快速反应的现场查勘能及时准确的了解到事故发生的完整情况，包括可以向事故目击人员、车上旅客等人员进行询问，否则，晚到事故现场，会造成对事故现场情况的掌握不全面，或者可能出现错误（如对出险时真正的驾驶人员情况）。（二）对于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应迅速与当地公司联系委托查勘事项。（三）要密切关注车辆驾驶
9、员和车上旅客情况，包括是否是疲劳驾驶、是否有有效准驾车型驾驶证、出险时的驾驶员究竟是谁？行驶过程中有没有任何异样？要关注车上旅客人员情况，是否存在超载人员情况？ （四）对于涉及重大人身伤害事故，查勘岗人员应移交人伤跟踪岗位人员进行医疗跟踪服务或与其配合，定期到伤者入住医院了解治疗情况，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。（五）对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，要与被保险人协商，并按理赔权限报上级批准，共同聘请专业人员、机构进行审核。（六）要注意搜集有关单证。根据查勘情况，要及时与交警部门、交警部门聘请的司法 鉴定机构等联系，及时跟
10、踪了解事故发生原因的认定发展、事故原因认定和事故责任认定。同时，请被保险人尽快提交事故证明、交警、安监等部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据、财产损失清单、有关的经济合同和财产损失鉴定等证明材料。（七）缮制查勘报告。查勘报告是判定赔偿责任和计算赔款的依据。查勘人员查勘完现场后，应及时出具查勘报告，并初步确定是否属保险责任以及估损金额。对于不负赔偿责任的也要出具查勘报告。查勘人员要在查勘报告上签字，并及时录入非车险理赔系统。第三第三节节 立案立案一、对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，现场查勘后 24小时内，查勘人员必须对所查勘的案件作出是否立案的
11、决定，并在查勘报告中注明，之后将查勘报告和相关资料交于理赔中心非车险案件处理岗（综合人员）。对于保险责任明确，不需要查勘现场的赔案，也要及时做立案处理。对于非现场查勘案件，在短时间内又无法判断是否属于保险责任，可以先予立案，由查勘人员等案件处理人员再调查，调查后再判断是否属于保险责任，如不属于保险责任，则作立案注销。二、对于确定立案的案件，非车险案件处理岗（综合人员）要在新非车险理赔业务处理系统中进行立案登记。立案登记项目依据报案信息和查勘报告中的有关内容认真、准确、详实地录入。对不在保险有效期或明显不属于保险责任的案件，应向查勘人员或核赔人员反馈，由其被保险人做出详细地解释。并在查勘定损界面
12、录入详细情况说明，通知 95518 专线作报案注销。第四第四节节 人人伤伤跟踪和跟踪和费费用用审审核核一、人一、人伤伤跟踪跟踪环节环节事故涉及人员伤亡，95518 专线在接报案时，就要发起人伤跟踪任务。如果在查勘时才发现有人员伤亡，需要进行人伤跟踪的，查勘人员要及时告知主管人员并向 95518 专线反馈。人伤跟踪主要包含首次人伤（电话）跟踪、住院探视、后续人伤跟踪等环节。（一）首次人（一）首次人伤伤跟踪跟踪实现方式一般通过电话完成，电话服务是人伤跟踪的重要环节，不同于 95518 客服专线的电话回访。要求对所有车险涉及人伤案件在接受调度任务后 24 小时内与报案人（含被保险人、当事人）取得电话
13、联系，完成首次人伤跟踪任务。主要内容包含：1、安抚客户，告知协助处理人员的姓名和电话号码。2、了解伤亡人员数量、姓名、伤势程度、救治医院、是否有安排现场查勘人员；报案人（被保险人）和伤亡者或家属的联系电话等。3、对受伤人员只受轻伤、未住院或无需住院治疗的人伤案件，向被保险人（报案人）告知保险理赔流程、标准、计赔方式，提醒被保险人（报案人）准备所需的索赔单证等，并运用理赔系统中短信功能向被保险人（报案人）发送提示短信。4、对受伤人员涉及住院或涉及死亡的，首次人伤跟踪人员进行电话服务后，将案件信息转到人伤住院探视人员或调查人员开展探视或进行死亡调查、被抚养人调查以及其他事项的调查。5、对于首次人伤
14、跟踪未能了解到案件相关信息或了解信息不全面或因其他原因需要继续电话跟踪的案件，需制定定期跟踪计划，定时探视。6、首次人伤跟踪后，除已快速处理小额人伤案件的案件外，一律转入人伤后续跟踪。根据需要对该类案件定期与被保险人联系了解情况，发送短信提醒客户及时索赔。（二）人（二）人伤伤后后续续跟踪跟踪1、人伤后续跟踪人员应根据具体案件进展，定期与被保险人、受伤人员继续保持联系，及时获取信息及案件进展。 2、人伤后续跟踪人员应做好案件分类管理，根据案件的不同性质预设下次跟踪时间，针对受伤人员住院的，预计在受伤人员出院期间进行再次跟踪。3、了解受伤人员出院时情况及预后，了解受伤人员的合理误工时间、实际误工损
15、失。涉及治疗方案重大改变及多地转院转诊的，应及时进行调查核实，杜绝非正常治疗及搭车治疗等扩大损失的情形。4、针对受伤人员可能涉及伤残的，尽可能陪同评残，推荐到合作评残机构或者在当地公信力较强的伤残鉴定机构。对于涉及伤残鉴定的案件，务必提醒被保险人在受伤人员去进行伤残鉴定时，通知人伤后续跟踪人员参与。务必提醒被保险人在与受伤人员达成赔偿协议之前，提交伤残鉴定报告给保险公司医疗审核人员进行预审核。同时调查伤残人员（含涉及人员死亡案件）的家庭成员情况、户籍性质、尤其是涉及户籍性质改变的以及涉及劳动能力缺失的被抚养人情况的。5、针对涉及人员死亡的案件，人伤后续跟踪人员应随时与被保险人方的事故处理人员保
16、持紧密联系，主动参与事故责任认定。6、人伤跟踪人员在后续跟踪过程中根据案件进展及发展情况，发现需要调整未决估损和事故责任变化等其他人伤案件信息的，必须根据事故变化信息在系统内进行未决估损金额的调整。7、人伤后续跟踪人员在跟踪过程中发现该案需要进行内外部调查的，应及时发起调查任务。8、人伤后续跟踪人员应积极指引事故双方参与我司主持的调解。人伤后续跟踪岗负责接听客户及伤者方的电话咨询，解答事故双方遇到的问题，并在新非车险理赔系统内进行记录。二、二、医医疗审疗审核核环节环节（一）主要依据（一）主要依据医疗审核主要参照中华人民共和国侵权责任法、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释、国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南、省/地市执行的现行国家基本医疗保险三个目录（药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录）、总公司理赔实务和核赔手册、保险条款及保单批单等相关规定，对医疗费用类和非医疗费用类进行核定，原则上，对受害人的医疗用药范围及价格审核，采用基本医疗保险标准，若本地基本医疗保险标准较全国或省的基本医疗保险范围更广，可以采用本地
