COPD慢性阻塞性肺病培训技术ppt课件

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1、COPD病例管理目 录1. COPD简介2. 流程图及说明3.相关适宜技术4. 病历讨论“一本规范，二张流程图”n图1 社区居民COPD筛查流程图n筛查管理高危人群n筛查转诊可疑患者n图2 社区COPD病例管理流程图n管理治疗稳定期患者n发现转诊重症患者COPD筛查流程图 评估分类处理发现危险因素早期发现病人控制危险因素健康教育！社区居民COPD筛查流程图说明 筛查与评估n对象：n社区40岁以上的居民n危险情况发现n社区医疗安全社区医生表1、社区COPD筛查表 （IPAG ）筛查COPD患者nCOPD危险因素n吸烟n接触粉尘n室内空气污染n慢性呼吸道症状n咳嗽n咯痰n气短社区团队一张筛查表筛查

2、表来源（IPAG)IPAG筛查表是否适用于中国？n增加内容n室内空气污染n职业粉尘接触n被动吸烟n呼吸道感染n进一步研究n感染等因素与COPD的 关系n筛查表的敏感性社区居民COPD筛查流程图说明 分类n有COPD危险因素和/或慢 性呼吸道症状的40岁以 上居民填写社区COPD筛 查表（见表1）nCOPD低危人群nCOPD高危人群n可疑COPD患者nCOPD患者社区团队社区居民COPD筛查流程图说明 处理（1）nCOPD低危人群n每年健康体检n出现呼吸道症状及时就诊nCOPD知识宣传教育nCOPD高危人群n去除危险因素（如戒烟）， 3个月电话随访nCOPD基本健康知识教育n预约每年随访社区团队

3、社区居民COPD筛查流程图说明 处理（2） n可疑COPD患者n转诊上级医院明确诊断，2周后随访n如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图n如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明nCOPD患者n见COPD病例管理规范社区医生社区居民COPD筛查流程图 n筛查管理高危人群n40岁人群n吸烟者和既往吸烟者n慢性呼吸道症状者n筛查转诊可疑患者n建议患者经上级医院/专科医生确诊n发现早期患者关键：控制危险因素早期发现病人健康教育！社区居民COPD筛查流程图 社区COPD病例管理流程图社区居民COPD病例管理流程 图说明评估经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者n评估n症状

4、咳嗽、咳痰、呼吸困难n体征 紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音 n检查 血常规、胸片、血氧监测 n耐力试验* 6分钟步行距离n其它* 危险因素、心理评分、 St George医院呼吸问卷* 为择期评估指标 社区医生COPD综合评估COPD高血压 症状咳嗽、咯痰、呼吸困难 心悸、头痛、头 晕 测定指 标肺功能（FEV1， FVC， FEV1/FVC） 耐力试验：6分钟步行 试验血压 心电图 超声心动图其他心理评分 生活质量 呼吸衰竭 急性发作次数 生存时间生活质量 心脑血管意外 生存时间COPD临床评价n肺功能n社区全面开展肺功能检查不现实n单纯依靠肺功能评价局限性n简单易行的社区评价方法n

5、临床症状n耐力试验：6分钟步行试验n心理状况n生活质量：SGRQ社区医生任务：COPD患者临床评价主要症状量化n呼吸困难（MRC dyspnea scale)n0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 n1分：快步走或上楼时感气短 n2分：平地正常速度行走100米感气短n3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短n4分：静息状态下感气短 主要症状量化n咳嗽n0分：无咳嗽n1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生 活）n2分：中度（介于轻度与重度之间）n3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响 工作和睡眠）主要症状量化n咯痰n0分：无痰 n1分：少（昼夜咯痰量10ml）n2分：中（昼夜咯痰量1050ml）n3

6、分：多（昼夜咯痰量50ml） 肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。社区居民COPD病例管理流程图 说明分类n稳定期n无药物不良反应n有药物不良反应n急性加重期n轻度n中重度（需转诊） 社区医生任务：患者病情评价、 药物不良反应监测稳定期治疗：综合治疗n药物治疗nCOPD有症状者均应接受药物治疗n没有药物能改变肺功能的下降n药物治疗的目的n改善症状，减少急性加重n提高活动耐力n提高生活质量n吸入药物首选n疫苗接种社区医生任务督促用药监测不良反应督促疫苗接种稳定期治疗：综合治疗n非药物治疗：社区医生工作重点n去除危险因素（戒烟）nCOPD健康教育n基本知识n家庭保健n药

7、物使用方法等n肺康复治疗n功能锻炼n营养支持n心理支持等n家庭氧疗n每月随诊社区医生团队主动随诊社区居民COPD病例管理流程图说明 处理（稳定期）社区居民COPD病例管理流程图说明 处理（急性加重期）n轻度：符合以下3条中的一条或以上n主要表现是气促加重n常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘 度改变以及发热等n也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状n中重度：符合以下情况一条或以上n新近出现的静息状态下呼吸困难n新出现的发绀、外周水肿等n咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病 （如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）n新近发生的心律失常n75岁的高龄患者的CO

8、PD急性加重n对初始治疗反应不佳n出现任何需要紧急抢救的危险情况社区居民COPD病例管理流程图说明 处理（急性加重期）n轻度：n药物治疗n调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复 诊n如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案n如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访n督促患者接种疫苗 n非药物治疗同稳定期患者n中重度：n社区紧急处理，稳定患者一般情况n协助转诊，在2周内随访社区医生社区居民COPD病例管理流程图说明 处理（急性加重期）社区COPD病例管理流程图目 录1. 前言2. 流程图及说明3.相关适宜技术4. 病历讨论COPD相关适宜技术n临床基本技能nCOPD分级分期n

9、戒烟n健康教育n肺康复治疗n家庭氧疗n药物治疗n双向转诊6分钟步行试验（6-Minute Walk Test, 6MWT)n功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）n优点n简单易行，易于管理n耐受性好n更能反映日常活动能力n适于社区开展Chest 2001;119:256270 六分钟步行试验的适应症 n治疗前和治疗后的比 较n肺移植n肺切除n肺减容术n肺的康复nCOPDn肺动脉高压n心力衰竭n预测发病率和死亡率n心力衰竭nCOPDn特发性肺动脉高压n评价功能状态nCOPDn肺囊性纤维化n心力衰竭n周围血管疾病n纤维肌痛n老年患者六分钟步行试验的禁忌症n检查前注意除外禁忌症n近期（1个月内）有急性心

10、肌梗死或不稳定心 绞痛病史n静息时心率120次/分n静息时血压180/110mmHgn严重的呼吸困难（静息时即有症状）n肌肉关节疾病患者无法行走 患者准备n了解简单的检查过程n穿适合运动的衣服和鞋n如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用n检查前不应进食过饱n检查前2小时避免剧烈活动 检查方法n检查前要求患者在起点附近的椅子上休息 至少10分钟。n检查患者心率、血压情况，确定有无检查 禁忌。n告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳） 、行走过程中可随时休息、可随时结束试 验、准备好了随时可以开始行走。n患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒 患者所剩余时间。n时间到结束检查，让患者休息。n测量并记录

11、患者所行走的距离（精确到米 ）。注意事项n尽量不要跟着患者一起行走。n检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况 许随时结束检查。n胸痛n不能耐受的呼吸困难n下肢痉挛n走路摇晃n紫绀或面色苍白n可以给患者适当的鼓励，如说“很好”；“继续 ”；“你可以休息一下，休息后可继续行走”等 。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励 。n参加规范的COPD患者n每年行1次6分钟步行试验n稳定期做n评价指标之一COPD相关适宜技术n临床基本技能nCOPD分级分期n戒烟n健康教育n肺康复治疗n家庭氧疗n药物治疗n双向转诊COPD分级分期社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准 I级轻度FEV1/F

12、VC 80% 预计值II级中度FEV1/FVC 80% 预计 值 FEV1/FVC 60mmHg注意事项n家庭条件许可n吸氧流量不宜23L/min（浓度 80% 预计 值 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值 或 FEV1 50% 预计 值同时合并慢性呼吸 功能衰竭常规加入长效支气管扩张剂 肺康复治疗 如反复急性发作加吸入糖皮质激素去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种 按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗 COPD分级治疗（GOLD2006)去除危险因素（如戒烟

13、）; 疫苗接种 肺康复治疗一线治疗：支气管扩张剂n支气管扩张剂n抗胆碱能药物n2受体激动剂n茶碱类n糖皮质激素种类药物价格茶碱类氨茶碱片5.55/100片茶碱类茶碱缓释片13.8/24片2受体激动剂万托林气雾剂33.06/支抗胆碱能药物爱全乐气雾剂59.57/支2受体激动剂奥克斯都保155/支 皮质激素2受体激动剂舒利迭267/支抗胆碱能药物噻托溴铵吸入剂191/10粒药物作用 不良反应急性加重：抗生素的使用 n判断是否有感染存在n发热n黄脓痰n白细胞升高n抗生素选择n社区医生主要用口服制剂n氟喹诺酮类n青霉素类或二代头孢+红霉素类 n3天症状不好转，转诊上级医院n症状好转，抗生素疗程7-10

14、天疫苗接种 n疫苗接种n减少COPD患者的急性加重次数，降低死亡率n社区医生督促患者按时疫苗接种n流感疫苗n每年一至两次 n23价肺炎球菌疫苗n65岁以上患者或者65以下FEV140%n65岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过5年者需补种一 次 n口服疫苗COPD相关适宜技术n临床基本技能nCOPD分级分期n戒烟n健康教育n肺康复治疗n家庭氧疗n药物治疗n双向转诊双向转诊n转出（社区卫生服务机构转向上级医院）n危险情况紧急转诊n可疑患者确诊n稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者n轻度急性加重患者治疗效果不满意者n中重度急性加重患者n在规定时间内对转出患者进行随访双向转诊n转入（上级医院转向社区卫生服

15、务机构）n诊断明确n治疗方案确定n临床情况已控制稳定n上级医院医生与社区医生的联系目 录1. 前言2. 流程图及说明3.相关适宜技术4. 病历讨论病历1n男性，57岁n反复咳嗽、咳痰3年n每年冬季发作n发作时伴憋气n发作间期无症状n吸烟30年，每天20支病历1n能诊断COPD吗？n如何处理？病历2n男性，80岁n反复咳嗽、咳痰、喘憋19年n症状n1988年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰， 活动耐量下降n每年冬季发作4-5次n既往n1996年心梗n个人史n社科院退休干部n吸烟40年，每天20-40支病历2n查体n神志清楚，无紫绀n双肺散在哮鸣音n下肢不肿n02年外院行肺功能检查nFVC 占预计值65.4nFEV1 占预计值45.4nFEV1/FVC 50.2病历2n诊断？n如何处理？病历2n2006年4月n受凉后喘憋加重n咳嗽、黄痰、体温37.8度n双肺哮鸣音，阵发房颤，下肢轻度水肿n血气分析：PO2 53mmHg，PCO2 65mmHgn胸片：双下肺纹理重n如何处理？病历2n上级医院治疗后好转出院n出院医嘱n戒烟n长期家庭氧疗n药物n舒利迭、爱全乐吸入n泛福舒口服n2月后患者主诉喘憋仍反复发作频繁n可能的原因？社区居民COPD筛查流程图 社区COPD病例管理流程图谢谢大家！