血流感染的诊断与治疗

《血流感染的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血流感染的诊断与治疗（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、血流感染的诊断与治疗血流感染的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科感染科 俞云松俞云松 颜颜XX 住院时间住院时间 2013.9.212013.9.21- -2013.10.162013.10.16 主诉：因“腹痛腹泻主诉：因“腹痛腹泻2 2天，解血便天，解血便1 1天”入院。天”入院。 诊断：诊断： 败血症败血症 急性胃肠炎急性胃肠炎 胸腔积液胸腔积液 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 贫血贫血 中重度中重度 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 颜颜XX 美罗培能美罗培能 PCT 38.5 0.5 0.1

2、0.1 CRP 83.5 11.6 8.1 16.2 血培养：大肠埃希菌血培养：大肠埃希菌 病例病例 患者，男性患者，男性 因“乏力，尿黄因“乏力，尿黄2 2个月”入院。人工肝等支持治个月”入院。人工肝等支持治疗。疗。 入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型 入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2 2次，黄次，黄疸波动在疸波动在500UMOL/L500UMOL/L左右。左右。 特治星特治星 帕尼培南帕尼培南 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净 8-18 8-23 8-26 8-21 8-28

3、8-28 8-29 管尖培养管尖培养 血培养血培养 MRSA MRSA GM：0.73 肺部肺部CT 两肺炎性病灶两肺炎性病灶 帕尼培南帕尼培南 特治星特治星 美罗培南美罗培南 利奈唑胺利奈唑胺 卡泊芬净卡泊芬净 伏立康唑伏立康唑 9-9 9-9 9-14 9-21 9-18 9-26 GM：4.77 9月月23日日 GM：0.47 肺部肺部CT 无改善无改善 肺部肺部CT 有所吸收有所吸收 肺部肺部CT 明显吸收明显吸收 10月月6日日 CT：基本吸收：基本吸收 Bloodstream infection, BSI Definition 41(2): 580-637 2012严重脓毒血症和感

4、染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，2008年指南基础上修订年指南基础上修订 脓毒症指南病情严重程度分级脓毒症指南病情严重程度分级 sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现全身感染表现 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压 16 Sepsis诊断依据诊断依据 1.一般变量一般变量 体温体温38.3或或90 气急气急 精神状态改变精神状态改变

5、 显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡 （20ml/kg/24h） 无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖 （7.7mmol/l） 2.炎症变量炎症变量 WBC增多或减少（增多或减少（12000/ul 或或10% CRP2倍以上倍以上 PCT2倍以上倍以上 3. 血流动力学变量血流动力学变量 低动脉压：低动脉压：SBP40mmHg 4. 器官功能障碍变量器官功能障碍变量 低氧血症低氧血症PaO2/FiO244.2umol/l 凝血功能异常（凝血功能异常（INR1.5或或 APTT60s 肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（血小板减少（70umol/L） 5. 组织灌注变量组织灌

6、注变量 高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L） 毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. Severe sepsis 定义：定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）任一条由感染导致） Sepsis导致的低血压：导致的低血压：SBP40mmHg 乳酸升高乳酸升高 少尿：少尿：2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量176.8umol/l TB34.2umol/L 血小板血小板1.5 18 重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克 severe sepsis

7、：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新：脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准诊断标准 1991年最初定义 ：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综 合征； 重症脓毒症：脓毒症 累及脏器； 脓毒性休克定义为： 经充足补液后，仍持 续存在脓毒血症性低 血压。 2016年最新定义 脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官

8、功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性，超出感染本身的 可能致死性，以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。 JAMA. 2016;315(8):801-810. “sepsis”诊断流程诊断流程 JAMA. 2016;315(8):801-810. JAMA. 2016;315(8):801-810. SOFA评分评分 血流感染的诊断血流感染的诊断 发热发热38.038.0或低体温或低体温 0.5%)(0.5%)，不应使用碘伏，不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥， 以减

9、少血培养污染的机会以减少血培养污染的机会 A A- -I I 经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 （洗必太）（洗必太）(0.5%)(0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏；进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥， 以减少血培养污染的机会以减少血培养污染的机会 A A- -I I 怀疑怀疑CRBSICRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，应同时留取导管血时，在开始抗菌药物治疗前，应同时留取导管血 和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上

10、标记血标本来源和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源 A A- -IIII Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA 检测导管相关感染检测导管相关感染 移走导管移走导管 Maki Roll (半定量半定量) 超声波降解和稀释超声波降解和稀释 (定量定量) 通过管腔抽吸通过管腔抽吸 (定量定量) 保留导管保留导管 管腔刷管腔刷 定量培养定量培养 (CVC 49:145 血流感染血流感染流行病学流行病学

11、在英国血流感染在英国血流感染1990年共发生年共发生30 000例，例，1998年增加到年增加到50 000例例 美国血流感染每年约为美国血流感染每年约为250 000例。在住院病人中，血流例。在住院病人中，血流感染从感染从1980年占年占6.7 上升到上升到1992年的年的18.4。 美国美国19952001年期间年期间BSI研究研究(SCOPE包括包括)显示，病显示，病死率约死率约27 %。 国外国外 Wisplinghoff H ，et a1Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Case

12、s from a Prospective Nationwide Surveillance StudyClin Infect Dis2004，39：30917 Diekema DJ，et a1Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens isolated from patientswith blo dstream infection in the USA。Canada and Latin AmericanJInt Marsilio MK，J Antimicrob Agents，2000，13：257-271 导管相关血

13、流感染导管相关血流感染流行病学流行病学 在美国：在美国： CRBSI是医院内最常见的是医院内最常见的 感染之一，占整个医院感感染之一，占整个医院感 染的染的1020%，ICU病人有病人有 10%经历经历CRBSI，发生率，发生率 5例次例次/1000天天 （2.530/1000中心导管中心导管 天）天） ； 估计有估计有10万万40万例导管万例导管 相关性血流感染相关性血流感染 一项荟萃分析结果显示：一项荟萃分析结果显示： 2573例例CRBSI的病死率为的病死率为 14%； 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌引起的引起的 CRBSI病死率为病死率为8.2%，显，显 著高于其它细菌引起者；著高于其它

14、细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 （CoNS）引起的）引起的CRBSI 病死率为病死率为0.7%，显著低于，显著低于 其它细菌引起者；其它细菌引起者； 血流感染血流感染病死率病死率 普通住院患者普通住院患者BSI的病死率为的病死率为20.7，烧伤、血液病和或恶性肿瘤烧伤、血液病和或恶性肿瘤 以及重症监护室的患者以及重症监护室的患者BSI病死率更高。病死率更高。医院医院BSI病死率为病死率为268。 中国中国 杨祖耀，等中国血流感染住院病死率的系统评价和杨祖耀，等中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析分析. 北京大学学报北京大学学报( 医学版医学版 ).2010,42(

15、3):304-307 不同疾病患者血流感染病死率不同疾病患者血流感染病死率 杨祖耀，等中国血流感染住院病死率的系统评价和杨祖耀，等中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析分析. 北京大学学报北京大学学报( 医学版医学版 ).2010,42(3):304-307 我国我国CRBSI的监测情况的监测情况 05101520253035402006年1月2006年4月2006年7月2006年10月2007年1月2007年4月2007年7月2007年10月感染率（）CA-BSICA-UTIVAPCA-BSI：导管相关血流感染；：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎 我国某地区公布