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1、病历的完整性与医疗纠纷的防范 内容概述：一、病历书写基本规范解读 （一）、病历基本要求变化 （二）、住院病历要求的变化-入院记录 （三）、住院病历要求的变化-病程记录 （四）、住院病历要求的变化-知情同意书 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 二、中华人民共和国侵权责任法医疗损害赔偿解读 三、病历书写需解决的新课题 （一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑 （二）、病历书写之医学的特殊性不可预知性和不完善 性 （三）、病历书写之病历记录的两面性 （四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺 病历书写基本规范解读前言：2010年3月1日起施行新修订的病例书写基本规范 ，内容有了新的变化，我
2、们以往病历记录内容存在许多 缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位 （三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告 知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、 治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程 记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告 知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术 记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家 一起探讨新修订的病例书写基本规范。（一）病历基本要求变化1、新规范规定只有“需要复写的资料”才可用 圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要复写 者也要用蓝黑墨水书写。 2、病历修改用双线划在错字上，保留原纪 录清楚、可辨，不得用
3、刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和 修改人签名。 3、上级医师修改下级医师病历用红笔。（二）住院病历要求的变化-入院记录住院病历记录内容有了新的规定，内容包括：主 诉、发病情况（时间、地点、缓急、诱因等）、 主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间等 ）、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要症 状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况及 既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各项 检查结果，外院检查结果要注明机构名称和检查 号。初步诊断为多项时，要主次分明，待查病例 应列出可能的疾病诊断。（三）、住院病历要求的变化-病程记录1、首次病程记录：在对“病史、体格检查、辅助检查全
4、 面归纳整理后”写出，应包括“阳性发现”和“具有鉴别诊 断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果”。拟诊讨论 （即“诊断分析”）包括诊断依据和鉴别诊断，应“根据 病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析”。诊疗计划应提出“具体的检 查及治疗措施安排”。不要写“诊断明确，无需鉴别”。2、日常病程记录：实习或试用期医务人员书写的记录 要有“经治医师签名”。3、转入及转出记录：要规范，包括姓名、性别、年龄 、入院日期、转出（入）日期、转出科别、转入科别 、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过。4、有创操作记录要求在操作后即刻书写，内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、操作
5、结果、操 作过程中患者的一般情况（过程是否顺利、有无 不良反应）、术后注意事项以及是否向患者说明 、操作医师签名等。5、请会诊记录及会诊记录：不要写在病程记录 中，而要另页书写，申请会诊的医生应当在病程 记录中书写会诊意见执行情况。6、手术前查看患者相关情况在术前小结（或讨 论）中加上“XX医生（手术医生）看过病人，发 表XXX意见”之类记录。7、护理记录取消了“一般护病记录”，保留“病重 患者护病记录”，护病记录同病程记录医护一定 要协调好，既不可照搬照套，有不可出现差错。8、辅助检查：现今医生依赖临床辅助检查，检查结果是 一，医生不去想二，例如： 案例一：病人车祸后来诊，诉及左胸疼痛，医生
6、开具CT 检查胸部，没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。治 疗一周后患者胸痛没有缓解，医生告知其回家休养，回 家后当日病人于一次活动后出现呼吸困难，急至上级医 院拍片检查发现肋骨骨折、气胸，遂与医院发生纠纷。 案例二：某患者被他人击伤胸部，当时疼痛，到某院就诊 ，胸部CT检查没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤 。住院10天，疼痛略减轻，遂回家治疗。伤害鉴定时发 现胸骨骨折，遂与医院发生纠纷。上述案例告知我们，胸部CT主要检查的是胸腔内 的脏器，检查骨折必须X光片检查。同时在治疗过程中 出现与临床症状不相符的检查结果我们要重视，必要时 详细查体及进行其它必要的检查。如果上述两位患者进 行 X光片
7、检查，那么漏诊可能性就微乎其微。同时建议 医务人员在为患者开具辅助检查单时，要想清楚你要检 查那个部位，CT不能检查出所有部位病灶。（四）、住院病历要求的变化-知情同意书 新的规范列出了5种知情同意书： 1、手术知情同意书 2、特殊检查、特殊治疗同意书 3、麻醉同意书 4、输血治疗同意书 5、病危（重）通知书 6、病情告知书（或告知记录 ） 注意* A、所有的知情同意书必须是患者本人或其代理人 签字，其他人签字法律效力会打折扣的。B、患者不仅要在知情同意书上签名，还要签 署意见“是否同意诊疗措施包括手术、检查、 用药等。”医生必须将针对患者病情的所有治 疗方案一一告知，并将各个诊疗方案优缺点
8、告知患者，让其自行选择治疗方案，并在知 情同意书上记录清楚。 C、手术同意书最好是由术者与患方交谈告知 ，由术者同患方同时签字。 D、特殊检查治疗及麻醉同意书签署前，医生 必须详尽问诊，将可能的过敏史、注意事项 问诊清楚及交代清楚。（五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 1、手术前必须有术前讨论，讨论内容要详尽，不可敷 衍了事，并签署手术同意书。 2、手术记录必须认真记录：包括术式、手术步骤、注 意事项等等一一记录。 3、术后记录要简明扼要，记录患者术后情况，有的医 生将术后记录当成手术记录书写，是错误的，要注意 。 4、麻醉术前、术后麻醉医师必须查房，并书写术前及 术后记录。 5、签署麻
9、醉知情同意书。 6、手术安全核查记录必须书写，并有相关医务人员签 字。 7、术后一定要清点器械及敷料数量，如果有出入绝对 不可关腹。二、中华人民共和国侵权责任法 第七章：医疗损害责任n第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其 医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。n解读：该条规定把“医疗行为与损害结果之间的因果关系”排除在 法律考量的范围之外。“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不 再是医方承担责任的前提条件。 新法规定，患者受到损害，医疗 机构只要有过错，就要承担赔偿责任。 而不是像以前医院可以通 过医学鉴定证明患者损害是疾病本身所致或医院承担主要或次要 责任，现在将责任完全推到
10、医院一边，导致医院被动。n案例：长期卧床病人（包括下肢骨骨折制动病人），如果出现肺 栓塞死亡，医院如果没有采取溶栓药物预防，医院要承担因治疗 过错而承担完全赔偿责任。n第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措 施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时 向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意 ；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面 同意。n解读：1、医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。这条规定首次以法律的形式明确了医务人 员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。2、根据该条规定，可以引申以下几点
11、：(1)医务人员在诊 疗活动的全过程都应尽说明告知义务; (2)但是在需要实施手术、 特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同 意;(3)如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害 的，不承担赔偿责任;(4)在已造成患者损害的情况下，虽已尽说 明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任;因为(5)在有 证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并 不能阻却其侵权责任的承担。n案例：外科胃切除手术，虽然告知可能出现大失血、麻醉意外等 ，但医生没有准备血液或手术损伤不应损伤的血管造成的失血， 或者麻醉穿刺位置过高导致神经损伤，医院要承担完全责任，不 能因尽到告
12、知义务而免责。n第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构 负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相 应的医疗措施。n解读：此条明确了医疗机构在紧急情况下的医疗处 置权和应尽的义务，赋予了医疗机构履行必要程 序后的单方行医权，也排除了医疗机构非经患方 签字而拒绝抢救的理由，医疗机构有不得拒绝抢 救的义务。这样的规定，法律既授权了医疗机构 在紧急情况下的医疗处置权，但同时也必然承担 不作为的法律后果。所以，以后所有生命垂危的患者等紧急情况 ,必须无条件抢救。n第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时 的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的， 医疗
13、机构应当承担赔偿责任。n解读：“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或 本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如 果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极联系其他力量 或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治 疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与 当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就 应承担赔偿责任。n案例：1、一名手指离断病人，必须向其本人或家属交代是否有 再植成活可能，如果家属不同意再植手术，签字后我们可以清创 缝合治疗，否则要予以转诊。2、一名垂危病人，在我们医院可能只有等死，而到上级 医院就有可能救
14、活，那么，我们必须向患者家属交代，要求患者 家属选择，我们没有选择的权利。以前危重患者不允许转诊，现 在不然，有120护送即可转诊。n第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 解读：1、在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗 机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和 有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。在此情 况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任 。 2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料或者 病历没
15、有按照规定书写 (如涂改、相关检查结果丢失等) ，法官可以不通过其它取证等程序，直接判定医院有过 错。n第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷 ，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者 可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可 以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔 偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产 者或者血液提供机构追偿。n解读：医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药 剂、医疗器械的缺陷以及输入患者体内的血液的 合格性负有先行赔偿的担保义务。n第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不 承担赔偿责任：n（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗 规范的诊疗；n
16、（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已 经尽到合理诊疗义务；n（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。n*前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错 的，应当承担相应的赔偿责任。n解读：1、医疗机构单纯因患者或者其近亲属不配合医 疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、由于在抢救生命垂危 的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、由于受当 时的医疗水平限制难以诊疗等原因，即使存在患者受损 害的后果，也可免责。2、不能因为患者或者其近亲属不配合医疗机构 进行符合诊疗规范的诊疗，就违反或者不按照正常的诊 疗程序进行诊治n第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并 妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录 、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。n患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构 应当提供（客观病历包括：住院志、医嘱单、检验报告 、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等 病历资料。）。n解读： 对于这些病历资料，首先，医疗机构不能隐匿 ；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机 构必须妥善保管（不能
