护理病情观察

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1、护理病情观察v病情观察及意义v护理人员应具备的条件v病情观察的方法v病情观察的内容病情观察v病情观察：即护理人员在工作中积极 启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅 助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要 内容，是一项系统工程，它贯穿于护 理的全过程。护理人员应具备的条件 v广博的医学知识；v严谨的工作作风；v高度的责任心；v训练有素的观察能力；v五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、 勤思考、勤记录va直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己 的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察

2、 病情最基本的方vb间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读 病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖 检测仪etc、病情观察的方法视 诊v定义：是用视觉来观察病人的全身或局部 表现的方法。 v方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行v 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化听 诊v定义：用听觉听取身体各部发出的声音而 判断正常与否的一种方法 。v方法： 用耳或听诊器v内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气 、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼 哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声 音触 诊v定义：通过手的感觉进行判断的一种 诊法v方法：浅部触诊法、深部触诊法v

3、内容：体表温湿度、弹性、光滑度、 脏器外形、软硬度、移动度浅部触诊法浅部触诊法深部触诊法深部触诊法叩 诊v定义：用手指叩击身体表面某部，使之震 动而产生音响，根据震动和音响的特点来 判断被检查部位的脏器状态有无异常 v方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。v内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大 小、腹水检测等。嗅诊v定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与 疾病的关系的方法 v方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部 ，然后仔细判断气味的特点和性质 v内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕 吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 病情观察的内容v一般情况的观察；v生命体征的观察；v意识状态的观察；v瞳孔的观察；

4、v心理状态的观察；v特殊检查或药物治疗的观察。一般情况的观察v1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等 于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平， 腹上角90o2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、应观察患者饮食情况，如食量的多少、 饮食习惯、有无特殊嗜好等；饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发 育情况综合判断患者的营养状态。育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强

5、，机体消耗大，危重患者分解代谢增强，机体消耗大， 应观察进食、进水量是否能满足机体的应观察进食、进水量是否能满足机体的 需要。需要。3.面容与表情v常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋 不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见 于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗 淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结 核病等病人。v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅 灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于 严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病 人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见

6、于风湿性 心脏病病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲 惫乏力，见于各种类型血病人。 急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 体位v疾病可影响患者的姿势体位。v如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位 置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩 、肌腱及韧带退化、关节强直等。v常见体位：自动体位被动体位强迫体位姿势与步态v疾病可引起异常的姿势和步态；v 常见典型异常步态：v 蹒跚步态（鸭步，waddling gait）v 醉酒步态（drinking mans gait）皮肤与粘膜v观察的

7、方法主要靠视诊，有时需配合触诊。v 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性 、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。vv贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰 竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀 ；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲 状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表 现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿 。呕吐物与排泄物v应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐

8、 物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随 症状等。v观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的 性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿 潴留、便秘、大小便失禁等。 (1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出

9、血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在 胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味 ；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味 ；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大 蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物 中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍 。 生命体征的观察v生命体征是机体内在活动的一种客观反映 ，是衡量机体健康状况的指标。v正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定 范围内相对稳定v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压 均可出现不同情况的变化。 体 温v体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状。v若体温低

10、于35v或突然升高达40以上v提示病情严重。 脉 搏v脉搏，应观察频率、节律和强弱。v如脉搏少于60次/minv或多于140次/min v出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变 化。 呼 吸v呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度 、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道 梗阻等。v呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮 式呼吸v成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。血 压v应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。v对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。v若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kp

11、a) 以下或血压时高时低，均为异常 的表现。 意识状态的观察意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状 态。 意识障碍的程度可分为：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷v.嗜睡v 是轻度的意识障碍。病人持续地处于 睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问 题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠 不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时 间、地点、人物的定向力完全或部分障碍 。 昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟 睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒， 醒后答非所问，且很快又入睡昏迷是严重

12、的意识障碍，也是病情危急的信 号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺 激对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全 身肌肉松弛，深浅反 射各种反射均存在深浅反射均消失生命体 征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有 下降，机体仅能维持呼 吸与循环的最基本功能 大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只

13、能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好瞳孔v瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要指征。v应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对 称性。正常瞳孔v正常人瞳孔 呈圆形v边缘整齐v两侧对称、相等，v对光反应灵敏v在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。双侧瞳孔散大v瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大颅内压增高、v常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔缩小v瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、v常见于 氯丙 嗪中毒吗啡等药物中毒。v两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提 示脑疝早期 v瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷 患者心理反应v认知能力的观察v 情绪状态的观察v 压力及应对的观察v 社会状况的观察特殊检查或药物治疗的观察v特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；v 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗 是否有效、有无并发症；v 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的 效果 及毒副反应。