第一站病历分析例题

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1、1第一站第一站 病历分析例题病历分析例题1 1、右额颞急性硬膜外血肿、右额颞急性硬膜外血肿病例摘要病例摘要 男性，男性，2323 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着 地半小时，到急诊就诊地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检 查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊 留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安， 进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60 次/分， R18 次/分

2、，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力 点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5 分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对 冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT 三、进一步检查(4 分) 头颅 CT 平扫 四、治疗原则(3 分) 急诊行开颅血肿清除术 2 2 右髋关节后脱位右髋关节后脱位病例摘要病例摘要 男性，男性，

3、4040 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右 膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。 患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。 各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动2均可，右下肢感觉正常。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右髋关节后脱位(二)诊断依据 1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合

4、并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5 分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地 所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4 分)右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨 折 四、治疗原则(3 分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索 引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性 后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3 3 右肱骨髁上骨折右肱骨髁上骨折 病例摘要病例摘要 女性，女性，6 6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后， 患儿哭闹。诉右肘部

5、痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿 胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折 近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析 一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向 挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常3二、鉴别诊断(5 分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4 分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线 的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3

6、 分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 4 4 张力性气胸张力性气胸 病例摘要病例摘要 男性，男性，2727 岁，岁，1010 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往 体健，无特殊可载体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合 作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫， 颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸 弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。 上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音 消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻

7、及罗音。左心界叩诊不 清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软， 无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正 常，未引出病理反射。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主 要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断(5 分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉

8、压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4 分)1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp 持续监4测，血气分析等 四、治疗原则(3 分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5 5 心包堵塞心包堵塞( (血心包）血心包） 病例摘要男性，病例摘要男性，3030 岁，半小时前因车祸岁，半小时前因车祸( (车速车速 180kg/h)180kg/h)发生闭发生闭 合性胸部损伤合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。 查

9、体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神 清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒 张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律 整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理 反射引出。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 4 分 二、鉴别诊断(5 分)1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心 律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2

10、 上升,UCG 改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞 型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超 声心动图可确诊 三、进一步检查(4 分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心 动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)5四、治疗原则(3 分)1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包 穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输 血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出

11、血者) 4.抗生素防 治感染 6 6 异位妊娠破裂出血异位妊娠破裂出血 病例摘要病例摘要 女性，女性，2929 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 2 小时小时 于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无 痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少， 色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某 中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经 量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并 昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚

12、，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白， 出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑， 有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方 可及 8cm6cm6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱 满。 化验：尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.86.6cm 囊性包 块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 分析 一、诊断及诊断依据(8

13、 分)(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和 阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，6后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5 分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、 穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4 分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协 助 四、治疗原则(3 分)1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左 输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血 700ml，子宫稍大，软，左输卵管 增粗，直

14、径约 1cm,壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有 血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 33cm(如孕 50 天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7 7 右输尿管结石右输尿管结石 病例摘要男性，病例摘要男性，5555 岁，右侧腰痛伴血尿岁，右侧腰痛伴血尿 3 3 个月个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度 尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白 细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹 平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾

15、中度积水，各肾盏成囊状扩 张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年 来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风” ，未作进一步检查。否认肝炎， 结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不 大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走 行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+） ，RBC30-50/高倍,WBC2- 4/高倍，血肌肝 141umol/L,尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正 常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异

16、常。24hr 尿酸定量71260mg（正常60 次/分，心率明显增快(180 次 /分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5 分) 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4 分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X 线胸 片3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3 分) 1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用： 主要是平喘解痉 4242、婴儿腹泻、婴儿腹泻 重度脱水重度脱水 病例摘要男性，病例摘要男性，1 1 岁，发热、呕吐、腹泻岁，发热、呕吐、腹泻 3 3 天天 患儿 3 天前开始发热 39，起病半天，即开始吐泻，每日