临床医学其它心理问题

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1、v第九章 临床医学其它心理问题 以心理理论、心理现象、心理健康和心理应激等基本知识，综合认识睡眠、疼痛、手术等各种医学临床常遇到的问题，并实施相应的心理评估和心理干预，同样是医学心理学的临床应用目标之一。 目 的 要 求目的： 学习以医学心理学基础知识，综合认识个体睡眠活动、疼痛心理、手术心理、康复心理、药物心理的特点和规律，及其与心身健康的关系掌握： 睡眠节律及睡眠剥夺实验的意义 心理社会因素对疼痛的影响 手术前焦虑对手术效果的影响 康复个体的心理行为问题 药物效应的心理效应和安慰剂熟悉： 睡眠与梦 失眠类型、影响因素和治疗 疼痛的心理干预 手术前焦虑的原因及心理社会影响因素 康复个体的心理

2、危机与处理原则 影响药物的心理因素了解： 睡眠觉醒障碍及治疗原则 慢性疼痛概念 冥想、应激接种训练法的原则 手术心理问题的心理治疗 手术前病人心理问题的一般干预措施 社会因素在康复过程中的作用 常见康复心理行为问题的处理 康复运动锻炼的心理效应 教 学 内 容睡眠节律 慢波睡眠，又称浅睡眠、同步睡眠、非快动眼睡眠。 快波睡眠，此期较慢波睡眠更深沉，又称深睡眠，但脑电活动的特征却与清醒相似，所以亦称异相睡眠；快波睡眠期眼球出现水平快速转动，故又称快动眼睡眠。 闭目入睡后，首先进入慢波睡眠，再转入快波睡眠，然后两种睡眠时相进行交替循环，直至觉醒。第一节 睡眠心理睡眠的需要量 人与人之间每天需要睡眠

3、的时数有很大的差异。决定每天睡眠时数的一个很重要的因素是年龄。 每人具体需要的睡眠时间取决于习惯和机体状态等方面的因素，在同年龄、同性别的健康成年人中，亦存在较大的个体差异。 睡眠与梦 梦 来 自 何 方 ？ 它 是 如 何 形 成 的 ？ Hobson和McCarley（1997）根据研究提出了梦的“激活-合成模式” ：梦过程是从脑干巨细胞的放电开始的。睡眠剥夺研究： 每个人都会做梦，多数的梦发生于快波睡眠。做梦不但是快波睡眠的特征之一，而且与心理生理需要有关。失眠： 失眠可分为入睡困难型、保持睡眠困难型、早醒型失眠可分为入睡困难型、保持睡眠困难型、早醒型 失失眠眠的的原原因因有有，过过度度

4、疲疲劳劳或或紧紧张张、敏敏感感、急急躁躁，或或对对健健康康过过度度关关心心，个个人人的的不不良良自自我我暗暗示示等等心心理理社社会会因因素素；异异常常的的噪噪音音、光光线线过过强强、睡睡眠眠环环境境的的改改变变、睡睡眠眠规规律律改改变变、时时差差反反应应等等环环境境与与外外在在因因素素；躯躯体体性性疾疾病病所所造造成成的的疼痛、呼吸困难、哮喘、频繁咳嗽等因素。疼痛、呼吸困难、哮喘、频繁咳嗽等因素。 药物治疗：服用不同类型的安眠药可以使失眠者容易入睡，觉醒次数减少并增加睡眠时间。 养成良好的习惯：避免影响睡眠的不良行为；主动调节自己的不安情绪，创造良好的入睡环境。 心理治疗：包括认知行为方法，调

5、整认识态度，消除不良的自我暗示，减轻患者心理压力减轻紧张、焦虑和不安，保持愉快的情绪；应用放松训练；应用生物反馈方法；应用安慰剂等。2.失眠的治疗 包括：梦呓、睡行症包括：梦呓、睡行症 、梦魇、梦魇 、夜惊、夜惊 治治疗疗：梦梦呓呓、睡睡行行症症、梦梦魇魇的的治治疗疗都都应应首首先先排排除除精精神神性性疾疾病病和和癫癫痫痫等等器器质质性性疾疾病病，然然后后针针对对不不同同情情况况采采取取相相应应措措施施，消消除除影影响响睡睡眠眠的的不不良良因因素素，疏疏导导患患者者紧紧张张焦焦虑虑的的情情绪绪，给给予予适适当当剂剂量量安安定定药药物物，进进行行放放松松训训练练、催催眠暗示等治疗。眠暗示等治疗。

6、 睡眠觉醒障碍第二节 疼痛心理 社社会会学学习习：疼疼痛痛从从某某种种意意义义上上与与社社会会学学习习过过程有关。程有关。 对对处处境境的的认认知知评评价价：痛痛刺刺激激的的含含义义理理解解不不同同，疼痛体验也不同。疼痛体验也不同。 注注意意：如如果果把把注注意意集集中中在在自自己己的的痛痛觉觉上上，疼疼痛痛就就会会更更加加强强烈烈，相相反反，把把注注意意力力转转向向痛痛以以外外的的事事物物上上，对对疼疼痛痛的的感感觉觉处处于于抑抑制制状状态态，这这时时候候疼疼痛会明显减轻。痛会明显减轻。心理社会因素对疼痛的影响 情情绪绪状状态态：人人的的情情绪绪状状态态在在痛痛知知觉觉中中起起重重要的作用。

7、要的作用。 人人格格特特征征：自自尊尊心心强强的的人人常常常常表表现现出出较较高高的的疼疼痛痛耐耐受受性性；具具有有疑疑病病、抑抑郁郁、癔癔病病、紧紧张张、容易焦虑等人格特征的人，对疼痛更敏感。容易焦虑等人格特征的人，对疼痛更敏感。 暗暗示示：暗暗示示指指通通过过某某些些信信息息如如语语言言、动动作作和和药药物物等等方方式式对对人人的的心心理理和和行行为为产产生影响，使之发生改变。生影响，使之发生改变。早期经验早期经验：情绪体验及记忆：情绪体验及记忆 情情绪绪与与记记忆忆的的结结合合：情情绪绪与与记记忆忆的共同的心理作用的共同的心理作用例如：例如：幻肢痛幻肢痛头痛：头痛：紧张性头痛及偏头痛紧张

8、性头痛及偏头痛 此此外外，文文化化、宗宗教教、信信仰仰等等因因素素都会影响对疼痛的感受和耐受。都会影响对疼痛的感受和耐受。 慢性疼痛是指疼痛感超过了三个月或在创伤慢性疼痛是指疼痛感超过了三个月或在创伤痊愈后疼痛仍持续存在。痊愈后疼痛仍持续存在。 慢性疼痛常伴发持久的苦恼、失眠、易激惹慢性疼痛常伴发持久的苦恼、失眠、易激惹以及丧失工作能力或不能从事其它活动。以及丧失工作能力或不能从事其它活动。 与别的疾病相比，慢性疼痛更常伴发抑郁与别的疾病相比，慢性疼痛更常伴发抑郁。 慢性疼痛的概念 对于疼痛的干预，首先要查明疼痛原因，对于躯体病变引起的“器质性疾病”，干预重点在于治疗躯体疾病，采用手术、药物等

9、治疗措施。 此外，还可针对心理社会因素对疾病的影响采取心理干预等措施。包括：认知行为方法、催眠暗示和冥想技术、生物反馈技术、分散注意力，改变疼痛的意义、减轻抑郁情绪的心理治疗和抗抑郁药物治疗。 疼痛的心理干预 Turk把疼痛经验分为三种成分，并对此用不同的控制方法：疼痛的感知成分，采用放松和呼吸调节技术控制；疼痛的情感成分，可由转移注意、人为想象而获减轻；疼痛的认知评价成分，用自我指导训练方法加以控制。 精神药物对心理因素引起的疼痛有其使用价值，安定类药物因有抗焦虑作用，对焦虑性疼痛是适用的。抗抑郁药越来越多地用来治疗慢性疼痛，不但对隐匿性抑郁的疼痛有效，而且新近的研究似乎表明抗抑郁药本身具有

10、镇痛作用，可用来减轻各种原因的疼痛。第三节 手术心理 焦虑恐惧表现为对手术担心、紧张不安、害怕，乏力疲倦等，似有大祸临头之感。身体上亦表现有相应的一些症状，如心慌、手发抖、坐立不安，出汗等。病人入院24小时内焦虑程度最高。 手术前焦虑表现： 病人对手术安全性缺乏了解，导致焦虑和恐惧； 担心手术的效果，对手术成功缺乏信心； 对医务人员过分挑剔，对手术医生的年龄、技术和手术经验反复打听，并为此感受到焦虑，不放心； 30%病人怕疼痛，手术越小，病人往往越怕手术期疼痛； 家庭关系、治疗费用、将来的工作学习安排等。手术前焦虑反应的原因及影响因素 关于术前焦虑与术后心理生理适应之间的关系方面，Janis（

11、1958）认为术前焦虑程度与术后效果存在着倒“U”字型的函数关系，即术前焦虑水平很高或很低者，术后心身反应大而且恢复缓慢，预后不佳；术前焦虑水平适中者，术后结果最好。 手术前焦虑与手术结果的关系 及时给病人提供有关手术治疗的必要信息，这些信息可分为客观信息和主观信息。客观信息就是在术前向病人讲解手术的实际过程；主观信息是给病人提供有关手术时将出现的各种主观真实感受、医生相应的措施及对病人提出的要求和问题给予解答。这样将会减轻病人的害怕情绪，增强其忍耐性。 具体包括：晤谈与评估、提供有关手术信息 、加强病人的社会支持 、手术室环境。 手术病人心理问题干预 1.一般心理支持与指导：2. 行为控制技

12、术： 常用的有情绪松弛训练法、分散注意法、示范法、 刺激暴露法、认知行为疗法、催眠暗示法 。 在临床实际应用时，往往把上述心理支持及行为控制技术综合使用。具体实施过程中应安排2至3个单元时间，每个单元3050分钟，与病人一起共同讨论，以便评估病人对这些方法的掌握程度及效果，及时调整心理干预方法。有时可采取集体心理指导的方法，促进病人理解和掌握有关心理控制技术。第四节 康复心理 错误认知问题：否认、认同延迟、失能评价、其它不合理信念 不良情绪问题：焦虑、抑郁、愤怒、过分依赖 不健全人格与伤残心理行为问题：偏执型人格、强迫型人格 、癔症型病态人格、冲动型人格康复过程的心理行为问题 突然致残往往会使

13、个体陷入严重焦虑状态，造成心理危机。患者表现为恐慌和不知所措、态度被动、不思饮食、睡眠障碍，甚至处于意识朦胧状态。应分散患者的注意力，争取时间等待其积极心境的出现；给患者制定经过努力较容易达到的目标。 心理治疗可以采取认知疗法、支持疗法、积极暗示、发挥榜样的作用、生物反馈疗法、人本主义疗法等治疗方法，也可根据患者情况选用适当抗抑郁和焦虑等药物治疗。常见康复心理行为问题的处理 近些年的研究证明，不论正常人还是病人，参加运动锻炼能减轻紧张焦虑状态； 目前认为，中等强度的长期运动锻炼能治疗非精神病人的抑郁症状，是一种安全的对付抑郁的康复手段； 经常参加运动锻炼还可使残疾人与患者产生欣快的自我体验，这

14、是一种积极的心境，对康复很有利。 康复运动锻炼的心理效应 康复运动锻炼作为疗养康复计划的一部分，特别适用于那些与心理行为有联系的临床症状的纠正。第五节 药物心理 人们往往只重视药物的生理或药理效应一面，而忽略了其心理效应。其实，不少病人用药后疾病好转，并非药物本身的生理效应所致，而是通过“给以药物治疗”这一行为过程，产生了积极心理效应，在病人心理上造成良好的感受和影响，通过心理-生理的互相作用，导致疾病好转。有时，甚至没有药理作用的安慰剂也可产生良好的疗效。 药物的心理效应医患关系、医生的态度和权威作用病人的认知态度个性特征药名、剂型、包装其它：用药时心理状态和用药后的体验等 影响药物心理效应

15、的因素很多，常见的有 安慰剂是由无药理活性（即既无药效，又无毒副作用）的中性物质制成的、外型似药的制剂。如用葡萄糖和淀粉制成的片剂，葡萄糖注射液等。 安慰剂对那些渴求治疗、并相信安慰剂有特殊治疗效果的人，临床上可出现预期的疗效，称为安慰剂效应。 安慰剂并不是对每个病人都有效。使用安慰剂时容易出现相应生理心理效应的人，被称为安慰剂反应者。 安慰剂重 点 难 点 弗洛伊德认为梦来自于潜意识，反映内心压抑和冲突。 Hobson和McCarley（1997）根据关于梦的许多生理学研究结果，提出了梦的“激活-合成模式” ：梦过程是从脑干“巨细胞” 的放电开始的。 Hartmann认为，REM睡眠可能帮助

16、以去甲肾上腺素为递质的某些脑通路恢复效能。 Reenberg等（1966）认为，短时记忆转换为长时记忆是在梦中完成的。梦来自何方？它是如何形成的？它有什么作用？ 该学说首先由Melzack与Wall（1965）提出，经过Wall(1978)修改，比较符合疼痛规律和解释疼痛问题。 闸门假说认为，来自外周（如皮肤）的疼痛信息，传至脊髓进入三个系统，即：后角中的胶质细胞区（SG细胞）； 后角中的第一级中枢传递细胞（T细胞）；后索纤维向脑的投射。这三个系统相互作用控制疼痛的产生。疼痛的闸门学说 T细胞兴奋发放冲动时，可激活后索纤维向后脑投射时，产生痛觉。传送外周疼痛信息的粗纤维（L）与细纤维（S）都可

17、以直接投射到T 细胞，但粗纤维兴奋时，其侧支同时使SG细胞兴奋，反馈抑制T细胞的冲动，使T细胞放电停止。而当细纤维兴奋时，既使T细胞发放冲动，同时通过侧枝使抑制SG细胞，从而取消了其对T细胞的抑制，T细胞放电加强。因此，T细胞的活动就象一道闸门，粗纤维兴奋使它关闭，细纤维兴奋使它开放，产生痛觉。 不过闸门不仅受到外周传入信息影响，还受到来自中枢信息的注意、情绪和暗示通过中枢下传冲动到闸门，影响了痛觉的感受。这样就可以理解大脑和心理因素对疼痛的影响。伤残者心理危机的处理 突然致残往往会使个体陷入严重焦虑状态，造成心理危机。患者表现为恐慌和不知所措、不思饮食、睡眠障碍，悲观、抑郁，甚至自杀。 对此

18、，首先应分散患者的注意力，鼓励患者进行一些简单的操作训练。 其次，给患者制定经过努力容易达到的目标。一旦成功，患者易产生成功感，获得心理上的支持，缓解消极的情绪状态。 第三，心理危机患者容易受别人暗示影响，医生应在患者面前表现自然、镇静和有信心。对那些不能控制自己情感的亲友，暂时不应让其探视。可以让同一类伤残患者住在一起，通过互相沟通，提高患者的康复动机和自信心。 第四，应用心理治疗方法，可以采取支持疗法和认知疗法等，用安慰、鼓励、保证、启发与分析的语言，使其正确认识伤残程度及经康复治疗后可能的恢复程度，改变患者错误的信念，使患者认识其各种潜能、需要、调动其积极性，并对患者提供感情支持，组织社

19、会和家庭支持，建立和谐良好的环境，以消除孤独感，降低焦虑水平。 此外，可根据患者情况选用适当抗抑郁和焦虑等药物治疗。安慰剂 安慰剂并不是对每个病人都有效。根据研究发现，临床上约有1/3的病人使用安慰剂会有效。如对某些敏感的患者、某些顽症和绝症无良药可施用者，以及某些以自觉症状为主的慢性病人和某些神经症患者，常可使用一些安慰剂，以达到减轻疾病症状甚至治愈疾病目的。 但是，要注意那些对于安慰剂不敏感者，对他们用安慰剂不但没有效果，还耽误治疗，影响医患关系或病人对医生的信任。要事先了解病人心理特征，因人施治。自 测 习 题名词解释1.痛知觉2.慢性疼痛3.手术焦虑4.认同延迟5.安慰剂6.安慰剂效应

20、7.梦呓8.睡行症9.梦魇1.简要列举手术前病人心理准备的常见措施。2.影响康复的社会因素。3.康复运动锻炼的心理效应。4.影响药物心理效应的因素。简答题1.睡眠剥夺实验研究的发现和意义2.失眠的类型与心理干预3.疼痛的心理社会影响因素和干预 4.论述Janis术前焦虑与术后效果关系的临床意义。 论述题课 外 阅 读Placebo is Latin for I will please, and refers to any medical treatment that is inert. The placebo has long been used in research trials to o

21、bjectively test the efficacy of a new health care treatment, such as a drug. A placebo is indispensable to the conduct of many scientifically-based clinical trials. Ethical considerations require that participants in clinical trials be told that they may be given a dummy treatment.Usually, one group

22、 of people takes the drug while another group (the control group) takes the placebo. The placebo may be a sugar pill. None of the participants know whether they are taking the active or inactive substance. Sometimes, not even the researchers know (double blind test). 评估应包括疼痛史、部位、性质、强度、开始发作、持续时间、加重或缓

23、解因素等。全面评估疼痛既可做疼痛强度的单维测量,也可将疼痛分成感觉强度和不愉快感两个维度来测量,以及对疼痛经历的感觉、情感及认知评估等方面的多维度评估。评估还应包括疼痛的心理健康评估,慢性疼痛时最常测量抑郁和或焦虑。疼痛的全面评估关 键 词 汇安慰剂 placebo 暗示疗法 suggestion therapy 快波睡眠 fast wave sleep, FWS 慢波睡眠 slow wave sleep（SWS） 慢性疼痛 chronic pain 梦魇 nightmare 失眠 insomnia 释梦 dream interpretation 手术后抑郁 postoperative depression 手术焦虑 operational anxiety 手术心理于预 operative mental intervention 睡眠剥夺 sleep deprivation 睡眠障碍 sleep disorders 睡行症 sleep walking 疼痛 pain 夜惊 night-terror 自我暗示 autosuggestion