烧伤感染王爽

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1、烧伤全身性感染1中国医科大学 王爽烧伤全身性感染 烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治2中国医科大学 王爽全球烧伤近况 来自世界卫生组织的报告 定义：烧伤(burn)或热力损伤(thermal injury)是因炽热的液体（烫伤）、固体（接 触烧伤）或火焰（火焰烧伤）而引起的组织 细胞部分或全部毁损性损伤，因紫外线照射 、电击、化学物品作用以及烟雾吸入而引起 的呼吸道损伤，也均被认为是烧伤 致死情况：据1998年全球统计： 全球约有 282 000人死于与火灾有关烧伤 96%在发展中国家，50%发生在东南亚中华烧伤杂志

2、2001（4）3中国医科大学 王爽全身性感染是烧伤死亡的主要原因摘自临床外科感染-方善德夏志平932975526230%4中国医科大学 王爽炎症发生发展进程感染非感染局部炎症反应脓毒综合症(sepsis syndrome)全身炎症反应（SIRS，Sepsis)多脏器功能不全（MODS）脓毒性休克（septic shock)多脏器功能衰竭（MODF） 感 染： 细菌 真菌 病毒 原虫 非感染： 大手术 创伤 烧伤 急性胰腺炎 自身免疫性疾病 5中国医科大学 王爽感染脓毒症及全身炎症反应综合症间的关系6中国医科大学 王爽烧伤全身性感染 烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制

3、 烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治7中国医科大学 王爽 复习一:抗感染免疫机制 复习二:烧伤面积和深度 全身性感染的途径和发生机制烧伤全身性感染发生机制8中国医科大学 王爽抗感染免疫机制(一)第一道防线第二道防线非特异性免疫补体旁路途径非特异性免疫与特异性免疫9中国医科大学 王爽抗感染免疫机制(二) 特异性免疫：体液免疫 细胞免疫第三道防线(710d)体液吞噬细胞CD4+ T细胞Th2B细胞浆细胞抗 体抗原（细菌）T细胞CD4+T细胞 Th1细胞因子IFN TNF IL2,12巨噬 细胞NK 细胞细 胞 毒性T细胞抗原（细菌）10中国医科大学 王爽烧伤面积

4、估算 按体表面积划分为 11 个 9%，加 1% （成人 ） 病人并指的手掌约占体表面积 1%11中国医科大学 王爽烧伤深度的识别 ：表皮浅层，生发层健 在。红斑状、干燥、烧灼感 ，37天脱屑痊愈，短期有 色素沉着。浅度烧伤浅：伤及表皮的生发层、真皮 乳头层。局部红肿明显，大小不 一水疱形成。创面红润、潮湿、 疼痛明显。如不感染12周愈合， 一般不留瘢痕，多数色素沉着。12中国医科大学 王爽烧伤深度的识别 深：伤及皮肤的真皮层，介于浅 和之间。可有水疱。创面微湿 ，红白相间，痛觉较迟钝。如不感 染，34周愈合，常有瘢痕。 ：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌 肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或 焦黄色甚至

5、炭化，痛觉消失，局部 温度低，形成焦痂，触之如皮革， 痂下可显树枝状栓塞的血管。必须 靠植皮愈合。只有很小面积的烧 伤才有可能愈合。深度烧伤13中国医科大学 王爽烧伤严重性分度 轻度烧伤： 烧伤面积 9% 以下。 中度烧伤： 烧伤面积 10%29%，或烧伤面积不足 10%。 重度烧伤：烧伤总面积 30%49%；或：烧伤面积 10%19%；或：任何面积，已发生休克、呼吸道 烧伤或有较严重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积 50% 以上；或：烧伤 20% 以上；或：已有严重并发症。14中国医科大学 王爽3个阶段烧伤面积50%患者全身性感染发生率(%) 三军大42年回顾:中华烧伤杂志2001年(2):

6、93时间 50-69 70-89 90-100 合计91-00年 10.5 14.5 19.2 13.181-90年 25.5 30.8 39.0 29.358-80年 37.8 56.1 69.2 48.5烧 伤 面 积(%)15中国医科大学 王爽烧伤病理生理和临床分期 急性体液渗出期（休克期）：一般持续 3648h。早期基本属于低血容量休克，伤后 23h 最为急剧，8h达高峰，48h 渐趋恢复，水肿液开始回收。 感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上 升为主要矛盾，并将持续到创面愈合。第一个 高峰期。凝固坏死组织在烧伤后23周广泛溶解，是全身感染的第二个高峰期。 修复期16中国医科大学 王

7、爽烧伤全身性感染的易患因素 皮肤广泛的生理屏障破坏 烧伤全身性感染和休克的内在联系 烧伤全身性感染途径是多渠道的。17中国医科大学 王爽全身性感染易患因素 休 克 血容量不足，组织缺血缺氧 血管通透性增高，蛋白质外 渗 超高代谢，蛋白质分解 红细胞破坏 免疫系统受到抑制 中性粒细胞杀灭能力下降中性粒细胞趋化反应抑制单核-巨噬细胞系统功能下降T细胞功能受抑制细胞因子的过度分泌补体过早激活被消耗18中国医科大学 王爽烧 伤 休 克 临床表现与诊断： 心率增快、脉搏细弱、听诊心音减弱 血压：早期脉压变小，随后血压下降 呼吸浅快 尿量减少，成人140次/分） 呼吸：急促 创面：骤变。常可在一夜之间出现

8、创面生长 停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。 白细胞：骤升或骤降。 其他：腹胀、腹泻、出血倾向，舌象改变， 尿素氮、肌酐清除率、血糖血气分析等 24中国医科大学 王爽全身性感染诊断(二)Sepsis25中国医科大学 王爽烧伤全身性感染 烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治26中国医科大学 王爽创面感染的临床特征（一） 非侵入性感染 侵入性感染：痂下组织菌量103105/g 创面脓毒症：1963年，美国陆军烧伤研究所Teplitz c充血带淤滞带凝固带Jacksons Theory of Ther

9、mal Wounds105：脓毒症27中国医科大学 王爽创面分泌物颜色、嗅味和量的变化创面晦暗、糟烂创面出现暗灰色或黑色的斑点，坏死斑创面边缘水肿，和（或）发生暗紫色创面加深，形成脓肿，或不按期愈合已干燥的焦痂开始潮解，或虫咬样变化皮下组织有出血点肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽创面感染的临床特征（二）28中国医科大学 王爽创面感染的临床特征（三） 绿脓杆菌：分泌物蓝绿色稀薄、有腥臭味，有大片 坏死斑，晚期出现坏疽。 金黄色葡萄球菌：分泌物黄稠、有脓臭，可致痂下 组织呈洞穴状。 真菌：粉末状病灶，1-2d 可长出菌丝，随时间而变 色。面部链球菌脓皮病绿脓杆菌感染蜂窝组织炎29中国医科大学 王爽烧伤

10、全身性感染 烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治30中国医科大学 王爽全身性感染的综合防治 及时积极地纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 营养的支持、水、电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护等综合措施 抗内毒素治疗31中国医科大学 王爽综合防治 纠正休克 治疗：早期补液方案 第一个24小时 胶体和电解质：每1%烧伤面积1.5ml/kg（小 儿2.0ml），比例：0.5：1，广泛深度者可该为 0.75：0.75。 5%葡萄糖溶液补充水分，2 000ml 总量的一半应于伤后8小时内输入 第二个24

11、小时 胶体和电解质：为第一个24小时的一半 5%葡萄糖溶液2 000ml 避免低钠血症，导致脑细胞的“水中毒”神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡32中国医科大学 王爽综合防治 创面处理 烧伤：属红斑性炎症反应，无需处理。可 涂层牙膏或面霜减痛。 小面积 烧伤： 如水疱完整可予以保留，只需抽去水疱液 若水疱破裂，可用无菌油性纱布包扎，无感染 迹象，不必换药。有感染时，应勤换药，清除 脓性分泌物，保持创面清洁。 深度烧伤： 外用药：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附 早期切痂和削痂33中国医科大学 王爽抗菌药物的应用和选择（一） 过于依赖长期大量联合应用抗菌药物 盲目按照病程设置抗菌药物的预防疗程

12、，导致无效预防存在的问题毒副作用增多病原体耐药脏器功能损害加重菌群失调和二重感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志， 2003 Vol.23 No.1134中国医科大学 王爽抗菌药物的应用和选择（二） 早用、早停，敢用、敢停，不必待体温 完全正常。 有指征用药：水肿回收期坏死组织溶解期围手术期 短程使用高效、窄谱抗菌药物 微生物学诊断和流行病学调查 预防性使用和治疗性使用相结合一般应用原则应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志， 2003 Vol.23 No.1135中国医科大学 王爽抗菌药物的应用和选择（三） 部分中、小面积和浅度烧伤，无全身和局部 用药指征 部分

13、中等度面积以上，特别是深度烧伤，可 外用抗菌药物，全身用药需要严格掌握 以下情况有全身或局部用药指征早期感染的防治处理不及时创面严重污染延迟复苏延迟清创应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志， 2003 Vol.23 No.1136中国医科大学 王爽抗菌药物的应用和选择（四） 从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。 不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。 不能排除隐性休克，全身用药。休克期和回收期感染的防治围手术期感染的防治 麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌药物 手术时间过长、或渗液过多，手术34h后追加 术后给予12剂量，特殊情况延至2d 肉芽创面游离植皮手术，不必全身用药。为

14、防治链球菌，可用青霉素。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志， 2003 Vol.23 No.1137中国医科大学 王爽抗菌药物的应用和选择（五） 对于脓毒症等严重的感染，为把握救治时机， 应立即提升用药档次，选用广谱、超广谱或新 的抗菌药物，待感染初步控制、病情稳定后， 再降低用药档次，继续治疗。全身性感染的治疗降阶梯疗法应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志， 2003 Vol.23 No.11深度创面全身抗菌治疗无效全身应用的抗生素不得外用38中国医科大学 王爽抗菌药物的应用和选择（六） 嗜麦芽窄食单胞菌：替卡西林/克拉维酸氟喹诺酮类：莫西、左氧氟复方新诺明、强

15、力霉素 肠球菌：屎肠球菌耐药粪肠球菌万古霉素、替考拉宁利奈唑酮、奎奴普丁/达福普丁 真菌感染：局部以曲菌多见，碘酊外涂全身以白色念珠菌多见特殊病原菌的治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志， 2003 Vol.23 No.1139中国医科大学 王爽病原菌结构变化和耐药性分析（1）抗菌药物的应用和选择（六）瑞金医院，11年前10位细菌的排位，中华烧伤杂志，2004（1）40中国医科大学 王爽病原菌结构变化和耐药性分析（2）抗菌药物的应用和选择（六）瑞金医院，中华烧伤杂志，2004（1）1980s1992年41中国医科大学 王爽三军大，中国医师杂志，2003（10）31.514.213.64.331.54.9病原菌结构变化和耐药性分析（3）抗菌药物的应用和选择（六）1998-2002年63.6%42中国