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1、上海本安仪表系统有限公司1面面试评议试评议表表 Interview Form 应应聘聘职职位（部位（部门门/职职位）位）Apply For： ： 第一部分第一部分 个人情况个人情况 Personal Data（个人必填）（个人必填）姓名 Name：_ 年龄 Age： 性别 Sex： 联系电话 Tel： 照片身份证号码 ID Card No.： Photo联系地址 Address: 邮政编码 Zip Code：_ 婚姻状况 Marital Status: 学历 Education: _ 专业 Profession: 状态 Status（请选择） 在职 失业 其他（请注明）on duty unem
2、ployment others 上海市居民 农民 外省市（请注明地区）Shanghai resident granger other province 曾经缴纳外来从业人员综合保险 是 否曾经缴纳养老金、失业金、医疗金 是 否曾经缴纳住房公积金 是 否家庭成员 Family Members 称谓 Title姓名 Name年龄 Age工作（学习）单位 Company (School) Name 职务 Position联络电话 Tel No.第二部分第二部分 教育情况教育情况 Education（个人必填）（个人必填）请由近至远填写 Pls. fill in from present to pas
3、t. 从 From止 To学院（校）名称 Institute Name系/科 Dept./Section获得学位或证书 Qualification Obtained特殊教育或熟练技能 Special Training or Skills Acquired： 外语读写能力 Language Spoken & Written: 语种 Language听 Listening读 Reading写 Written说 Spoken上海本安仪表系统有限公司2第三部分第三部分 工作工作经历经历 Working Experience（个人必填）（个人必填）请由近至远填写 Pls. fill in from pr
4、esent to past. 从 From止 To公司名称 Company Name担任职务 Position薪资 Salary离职原因 Reason of Leaving第四部分第四部分 其他其他资资料料 General （个人必填）（个人必填）1. 几时可以开始工作 Date available for employment: ；2. 期望薪金 Expect Salary: _元/月（税前） 3. 是否色盲 Are you colour blind? 有 yes 无 no 4. 有无亲属在本公司任职 Relatives in our company 有 yes 无 no本公司推荐人 Int
5、roducer in our company 有 yes 无 no 如有请注明其姓名部门职位及关系 If “Yes”, pls. provide details.5. 是否有过犯罪记录?如有,请说明 Have you been convicted for any criminal offence? If yes, Pls. provide details. 有 yes 无 no6. 是否犯有慢性或比较严重的疾病,是否有身体缺陷?如有,请说明 Have you srffered any serious illness or physical defect? If yes, Pls. provid
6、e details. 有 yes 无 no7. 是否具备交通工具?如有,请说明 Have you have your own transport? If yes, Pls. provide details. 有 yes 无 no 8. 是否有过被解雇记录? Have you been dismissed by your former Employer(s)?有 yes 无 no 9. 请说明是什么原因使您应聘本公司?State any comments or reasons which you think will support your application?第五部分第五部分 原原单单位
7、咨位咨询询人人 Reference（列（列举举最近工作的两家公司）（个人必填）最近工作的两家公司）（个人必填）姓名 Name工作单位/职务 Company Name/Position 关系 Relationship联络电话/地址 Tel No./Address第六部分第六部分 声明声明 Declaration（个人必填）（个人必填）本人所填上述内容均为真实，如有故意欺瞒，将视作放弃此次面试；即使将来被录用也自愿离职并 不需公司承担并支付任何经济补偿金。并且本人授权公司调查上述资料的真实性.I declare that all 上海本安仪表系统有限公司3contents I filled abo
8、ve is correct. I will leave myself and Company do not pay anything for me in the future or quit this interview if all the information I gave is false.应聘人签字 Signature: 日期 Date: 第七部分第七部分 健康告知（个人必填）健康告知（个人必填） 询问询问事事项项回答 01 您是否目前吸烟或曾经吸烟?若是,请告知。您是否已戒烟，若“是”，请在说明栏中告知戒烟时间及原因。支/天 年是 否 02 您是否目前饮酒或曾经饮酒？若“是”，请告
9、知。酒的种类有：a.啤酒 b.葡萄酒 c.黄酒 d.白酒或洋酒等。您是否现已停止饮酒，若“是”，请在说明栏中告知时间及使用品种。种类：两/周 年是 否 03 您是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等？若“是”，请在说明拦中告知连续使用的时间及原因。是 否04 您是否曾经接受过输血及血制品，或曾被拒绝献血？若“是”，请在说明拦中告知时间和原因。 是 否 05 您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？ 是 否 06 您过去三年内是否有下列检查项目的异常结果？例如：血压、尿液、血常规、肝功能、肾功能、爱滋病相关检查、心电图、X 光、
10、超声波、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活检或其它检查？是 否07 您过去五年内是否曾住院检查或治疗？（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构？） 是 否 08 您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？ A. 脑脑、神、神经经系系统统及精神方面疾病，及精神方面疾病，例如：反复头痛或眩晕、癫痫、脑血管畸形、脑血管意外、帕金森氏综合症、脑部需 要或已经手术治疗的疾病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、神经官能症、抑郁症、神经衰弱，其他精神疾患。 B. 心血管的疾病，心血管的疾病，例如：心慌、胸痛、胸闷、原因不明的晕厥、心脏杂音、高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗
11、塞、先天性心脏病、风湿热、风湿性心脏病、甲亢性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心导管等心血管介入治疗、 下肢静脉曲张。 C. 呼吸系呼吸系统统疾病，疾病，例如:反复咳嗽咯痰、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、哮喘、支 气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液。 D. 消化系消化系统统疾病，疾病，例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、黄疸、便血、食道静脉曲张、胃和/或十二指肠溃疡、胰腺 炎、胰腺假性囊肿、肝炎（请注明类型）、乙肝病毒携带、多囊肝、肝血管瘤、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、胆囊息 肉、脾肿大、慢性或溃疡性结肠炎、肠息肉、腹部外伤或手术史。 E. 泌尿系
12、泌尿系统统疾病，疾病，例如：尿糖阳性、血尿、蛋白尿、反复尿路感染、尿路畸形、慢性肾炎、肾病、肾脏功能障碍、尿毒症、 肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系外伤或手术。 F. 骨骼、肌肉、骨骼、肌肉、结缔组织结缔组织的疾病，的疾病，例如：关节红肿或酸痛、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎间盘增生或突出、椎管 狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨关节炎、皮肌炎、肌营养不良症、不明原因的肌肉萎缩、干燥综合症、系统性红斑狼 疮。 G. 内分泌、血液系内分泌、血液系统统疾病，疾病，例如：糖尿病、痛风、高尿酸血症、甲状腺或甲状旁腺疾病、原因不明的发热、原因不明皮 肤和粘膜及齿龈出血、再障、白血病、淋巴瘤、紫癜、
13、脾功能亢进。 H. 五官科疾病，五官科疾病，例如：近期原因不明的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降（800 度近视以上）、美尼尔病、 五官手术史。 I. 以上未提及的以上未提及的肿肿瘤和癌症：瘤和癌症：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物。 J. 原因不明的原因不明的发热发热、消瘦（体重一年内下降超、消瘦（体重一年内下降超过过 5 公斤）、肥胖等。公斤）、肥胖等。 K. 有无有无职业职业病、酒精中毒、其他物品中毒。病、酒精中毒、其他物品中毒。是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否09 身 体残 障您是否有智能障碍？是否有五官、脊柱、胸廓、四肢、手指
14、、足趾缺损、畸形或功能障碍？ 若“是”请在说明栏中说明智能障碍等级；残疾部位（哪侧）、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。是 否是 否10 女 性补 充告 知A您目前是否怀孕？若“是”，怀孕 周？ B您怀孕及生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、血尿、高血压、糖尿病等？ C您是否曾有阴道不规则流血、乳房肿块、溢乳、腋下淋巴结肿大、乳腺增生或纤维瘤、其他乳腺疾病？ D您是否曾有子宫肌瘤和内膜异位症、子宫颈上皮不典型增生、卵巢囊肿、畸胎瘤等是 否是 否是 否是 否11 您过去是否曾患或目前患有第 1-第 10 项未例举的症候或疾病？ 是 否 12 您的父母、子女、兄弟姐妹是否有两人以上（含两人）患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖
