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1、重大安全生产事故调查报告重大安全生产事故调查报告 年 3 月 28 日 11 时 10 分左右，在永城市御翠豪庭建筑工地 6 号楼附近发生一起物体打击事故，造成一人死亡，二人受伤。接到公安局 110 指挥中心转来后，立即上报市政府。永城市委、市政府高度重视，要求做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取教训，强化安全生产责任制，坚决杜绝此类事故，保障人民群众生命财产安全。接到报告后，张瑞东局长批示，王力新副局长带队第一时间赶到现场对事故进行现场勘验：御翠豪庭小区建设项目位于永城市侯岭乡永宿路与芒砀路交叉口西 500米路北;发生事故的 6 号楼共 33 层，整体没有防护措施;其中
2、 19 层东北角北侧墙面加气块掉落在 6 号楼 1 层东单元楼梯间北侧;有一辆三轮摩托车停在 6 号楼 1 层东单元楼梯间北侧，车头向东车尾向西，三轮车右侧后边架已明显变形;三轮车车头前方和车尾后方有散落的加气砖块。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)第二十二条规定，经市政府邵明杰副市长批示成立由永城市安全生产监督管理局、公安局、总工会、监察局、永城市城乡建设服务中心等单位组成的永城市(河南鼎豪置业)御翠豪庭“0328”事故调查组，并邀请市检察院派人参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的
3、原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况。现将有关情况报告如下：事故发生单位概况开发商基本情况：河南鼎豪置业有限公司，注册地址永城市东城区欧亚路东方明珠大酒店，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号为411481000024971(1-1)，注册资金捌佰万圆整，经营范围：房地产开发经营(按房地产开发企业暂定资质证书核定的范围和期限经营)#(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司法定代表人谢鹏，男，24 岁，家庭住址河南省永城市新城开源路西段 6 号副 6 号，公民身份证号码：41148119920303
4、1877，联系电话：13592308188。建设方基本情况：河南宏鑫建设工程有限公司，注册地永城市芒山路西建设路北，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号 411481100006403(2-3)，注册资金为贰仟万圆整，经营范围为：房屋工程建筑、水泥预制构件制造、预拌商品混凝土(以上范围按建筑企业资质证书核定的有效范围和期限经营)*。该公司法定代表人谢为轩，男，48 岁，家庭住址河南省永城市新城开源路西段 6 号副6 号，公民身份证号码：41232819680301515,联系电话：13598308888。监理单位基本情况：河南省万安工程建设监理有限公司，注册地址郑州市金水区经八路
5、 29 号，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号410000100022033(1-8)，注册资金为叁佰万圆整，经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、公路工程监理、水利水电工程监理、机电安装工程监理、建设工程招标代理。(凭有效资质证在限定范围内经营)。该公司法定代表人是汪之祯，个人资料未提供。二、事故发生经过和事故救援情况 年 3 月 28 日 11 时 10 分左右，在永城市(河南鼎豪置业)御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工地，工人陈香海、高广华、王玉侠、技术员老王、赵昆五人做完杂活没有别的工作要做了，其五人的包工头朱建峰对他们说：“上午没有什么事了，这也到饭点了
6、，你们去吃饭吧。 ”陈香海等五人就准备去吃饭。当时陈相海的三轮车和赵昆的两轮电动车停放在已停工的 6 号楼西边(6 号楼在 年 5月 28 日停工)，陈香海等五人就去骑电动车去吃饭，陈香海的摩托三轮车后面坐了高广华、王玉侠、技术员老王三人，赵昆骑着电瓶车在陈香海的南侧，并排从 6 号楼北侧自西向东走，快到 6 号楼东北角的时候，19 层北侧东边用加气块砌成的墙面从高空坠落，赵昆被加气块砸中左肩，受伤躺在地上，王玉侠和高广华被掉落的加气块崩到，王玉侠腿部大面积淤青，高广华右手骨折，摩托三轮车右后边架被砸变形。陈香海等人立即下车向北跑去，并拨打了赵昆亲友的电话，有人拨打了 120 急救电话，事发几
7、分钟后包工头朱建峰赶到现场，发现赵昆伤势严重。120 急救车到后，急救医生对赵昆进行了现场抢救，后来陈香海等人将赵昆抬上了救护车，陈香海、王玉侠、高广华一同上了救护车，赶去神火医院。赶到医院时，赵昆还有呼吸，随后赵昆经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)事故伤亡情况此次高空坠落事故造成 1 人死亡，2 人受伤。1、赵昆，男，汉族，33 岁，家住河南省永城市侯岭乡谢酒店村赵庄，工人，在此次事故中死亡。2、王玉侠，女，49 岁，家住侯岭乡化庄村化庄组 014号，公民身份证号：41232819670111574，工人，在此次事故中受伤。3、高广华，男，39 岁，家住陈集镇高双庙村
8、高双庙东组 010 号，公民身份证号：412328197708289034，工人，在此次事故中受伤。(二)经济损失情况河南宏鑫建设工程有限公司赔偿赵昆家属人民币 80 万元整。四、事故发生的原因和事故类型(一)直接原因1.御翠豪庭 6 号楼工程安全管理不到位，停工后未安排人员对该工程进行维护;2.御翠豪庭 6 号楼工程停工后安全防护缺失。(二)间接原因年 3 月 28 日永城市气象站极大风速为/s，部分乡镇局地风速较大，对高空物体有较大破坏性;2.发包方(河南鼎豪置业有限公司)监管不到位，御翠豪庭 6 号楼工程停工后未督促承建方对该工程进行维护;3.监理安全生产监管责任落实不好，监理员梁剑波未
9、能提供监理资质证书从事该项目的监理工作。(三)经事故调查组认定永城市(河南鼎豪置业)御翠豪庭“0328”物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任单位及责任人的处理建议意见事故责任单位：(1)河南宏鑫建设工程有限公司，根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定，对河南宏鑫建设工程有限公司处二十万元以上五十万元以下罚款。(2)建议其有关部门对该项目的监理单位河南省万安工程建设监理有限公司依据有关法规进行处理。(二)相关责任人的处理谢乐，河南宏鑫建设工程有限公司御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工程 6 号楼建设项目负责人，负责该项目全面工作，未完全履行中华人民共和国安全生产法第十八
10、条规定的职责，对事故发生负主要责任，建议根据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定，对谢乐处上一年年收入百分之三十的罚款。孙亚利，河南宏鑫建设工程有限公司御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工程 6 号楼建设项目负责人，负责该项目全面工作，未完全履行中华人民共和国安全生产法第十八条规定的职责，对事故发生负主要责任，建议根据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定，对谢乐处上一年年收入百分之三十的罚款。3.葛辉，河南鼎豪置业有限公司开发的御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工程项目经理，负责该项目全面工作，未完全履行中华人民共和国安全生产法第十八条规定的职责，对事故发生负次要责任，建议河南
11、鼎豪置业有限公司对其作出处理。以上相关责任人员如有涉嫌犯罪的，建议司法机关依法依规予以处理。六、事故防范和整改措施1.应加强职工安全教育培训，完善规章制度。应严格落实安全生产管理责任制，加强监督检查，严格按照作业规程，杜绝违章作业现象。应认真吸取事故教训，举一反三，加强防范措施落实，防止同类事故再次发生。应加大安全资金投入，组成安全自查小组，对查出的隐患做到“五定” ，定整改责任人，定整改措施，定整改资金，定整改完成时间，定整改验收人。应加大安全文明施工意识宣传、培训，加大作业场所现场安全警示标志牌设置。河南省万安工程建设监理有限公司要严格按照建设工程监理规范 ，加强对施工现场的监理，认真排查
12、并督促施工单位及时整改隐患，将监理工作落实到位。有关部门要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，采取有效措施，举一反三，督促全市建筑施工企业落实企业安全生产主体责任和深入开展生产安全隐患排查治理工作，预防各类事故的发生。一、 年20*年全县煤矿事故情况 年至 20*年全县共发生各类煤矿生产安全事故 25起，死亡 31 人，百万吨死亡率达%，直接经济损失万元。二、当前煤矿安全生产存在的主要问题当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：1、从事故类别分析，3 年中国共产党发生顶板事故 23起，死亡了 24 人，分别占 3 年事故总数的 92%和%;其中瓦斯事故是自 1994 年我县官沟
13、煤矿发生瓦斯爆炸， 年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。2、从事故的性质分析，3 年 25 起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的
14、。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。4、从事故发生的时间分析，25 起事故当中，在上午10:30(含 10:30)以前发生的仅有 3 起，而 10:30 以后发生的占 22 起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者
15、已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。5、从事故发生的年度分析，3 年中以 20 年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。三、对策措施1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前
16、进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。2、坚决贯彻国家安监局 5 号令，努力提高煤矿安全生产水平。国家安监局 5 号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一
