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1、手部软组织肿瘤诊断和治疗手部软组织肿瘤n定义：发生在手的各类组织中的肿瘤或肿物，如皮肤、脂 肪、肌肉、肌腱、神经、血管和骨组织等，是临床中的常 见病和多发病。 n发病年龄：从刚出生的婴儿至80岁老人，各类肿瘤的发生 与年龄有一定的相关性。血管瘤好发于010岁年龄段， 良性滑膜瘤、血管球瘤、类肿瘤中的表皮性囊肿和腱鞘囊 肿多发于2049岁年龄段;恶性肿瘤则以50岁以上多发。n特点：手部肿瘤的多发和手的组织发育、功能、外伤及各 种理化刺激等因素相关，肿瘤有的仅发生于手，有的则是 全身肿瘤的一部分，在其发病机制、诊断及治疗上有其特 殊性。肿瘤很少是恶性，绝大多数为良性肿瘤和少部分低 度恶性肿瘤。n治
2、疗：保守治疗通常无效，加上肿瘤的性质常需病检确诊 ，故手部软组织肿物多需手术切除，治疗的关健在于是否 切除彻底。手部肿瘤的类别n良性：手部肿瘤中良性软 组织肿瘤和类肿瘤最为多 见，占总数的82%，属于 手部高发肿瘤。发病率首 选为血管瘤，其次为腱鞘 囊肿、黄色素瘤、滑膜瘤 、血管球瘤、脂肪瘤和神 经鞘瘤、表皮囊肿与退化 囊肿。 n恶性：手部恶性肿瘤发病 率较低，占总数4.2%， 其中以软组织恶性肿瘤多 发，占91.1%。软组织恶 性肿瘤以黑色素瘤发病率 最高，这种瘤以甲下多发 ，其他部位少见。其次为 皮肤鳞癌和滑膜肉瘤，这 和手部组织结构及功能有 密切关系。 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别要
3、点良性肿瘤 恶性肿瘤1、 生长 方式 良性肿瘤多见膨胀 性和外生性生长， 前者常有包膜形成 ，与周围组织 一般 分界清楚，故通常 可推动 浸润性和外生性生 长，前者无包膜形 成，与周围组织 一 般分界不清楚，故 通常不能推动，后 者伴有浸润性生长 。 2、 生长 速度 良性肿瘤缓慢 恶性肿瘤较快 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别3 继发改 变 良性肿瘤很少发生 坏死和出血 恶性肿瘤常发生坏 死、出血和溃疡形 成 4 转移复发 良性肿瘤不转移 ，手术后很少复发 。恶性肿瘤常有转移 ，手术等治疗后经 常复发 5 对机体 影 响 影响外观，主要引 起局部压迫或阻塞 。除压迫，阻塞外， 还可以破坏原发处 和转
4、移处的组织， 引起坏死出血合并感 染 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别6 组织分化 程度 良性肿瘤分化好 ，异型性小，与原 有组织的形态相 似 恶性肿瘤分化不 好，异型性大， 与原有组织的形 态差别大。 7 核分裂像 良性肿瘤核分裂 像无或稀少，不 见病理核分裂像 恶性肿瘤核分裂 像多见，并可见 病理核分裂像。鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤的意义n良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不 同，因而对机体的影响也不同 。提前做出 判断对患者全身的健康呵护有重要意义。n辅助检查如X线、彩超、CT对明确诊断有 重要的作用，术后病检是确诊肿瘤性质的 主要手段。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于 肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。简述
5、几种手部肿瘤的特点及治疗n良性肿瘤n腱瘤 (腱鞘囊肿）n血管瘤 n表皮样囊肿 n大细胞瘤 n端指关节液瘤 n血管球瘤 n脂肪瘤 n平滑肌瘤n恶性肿瘤n黑色素瘤 n皮肤鳞癌 一、腱鞘囊肿n腱鞘囊肿：实际上不是一 种肿瘤，囊肿中没有肿瘤 细胞，是最常见的手部肿 物。肿物由关节或肌腱外 膜突出，累积一些黏黏的 关节液所组成。多见于青 年及中年，女性多于男性 。手有三个部位多见：最 常见于腕背，其次多见于 腕掌面偏桡侧，再次发生 在手掌远端及手指近节掌 侧的屈指肌腱腱鞘上，如 米粒大小，硬如骨质。 n腱鞘囊肿的治疗：n发病初期可挤压破裂待自行吸收，但复发机会多。此方法 理论上可行，但实际上囊肿通常难以
6、挤破。n亦可在局部麻醉后穿剌吸出内容物，注入可的松药物。此 方法无法根治肌腱瘤，一段时间后，还是有可能复发。n反复发作者可手术切除治疗。手术时应完整切除囊肿囊壁 ，避免损伤周围组织，并将肌腱的深处筋膜修补好才能避 免复发。术中要求严格止血，术后加压包扎，避免血肿形 成、机化造成肌腱粘连。在不影响深处筋膜的愈合的情况 下，术后早期适度行相应肌腱的功能锻炼，避免肌腱粘连 影响手功能。附：腱鞘囊肿的手术图n病例1 左中指基底掌侧 肿物3个月，位于皮下， 触之如黄豆大，不活动 ，硬如骨质，压痛。局 部沿皮纹作斜形切口。 n切开皮肤、皮下组织， 显露肿物，为透明囊性 ，与屈脂肌腱腱鞘相连 腱鞘囊肿手术图
7、n将肿物及与之相连的腱鞘 一并切除。腱鞘缺损约 3mm3mm屈肌腱外露 。肿物内为无色胶冻样物 。 n修复腱鞘，清洗手术切口 后，闭合伤口 手术图n病例2 左腕背腱鞘囊肿 ，术后复发2年。跨越肿 物作横切口。 n切开皮肤及皮下组织， 即显露囊肿。 手术图n囊肿与腕背支持带及关 节囊相连 n小心剥离勿使破裂，找 到并分离与韧带及关节 囊相连的蒂，连同相连 的韧带及关节囊一并切 除，腕骨外露 。手术图n修复腕背关节囊及 韧带 n闭合伤口 二、血管瘤n血管瘤的病因：可分为两种，一种系胚胎发育过 程中血管发育失常，血管过度发育或分化异常导 致的血管畸形（错构瘤），一种系因血管内皮细 胞异常增殖产生的真
8、性肿瘤。n好发部位：可发生于身体的各个部位，其中以头 颈部、四肢、躯干等部位较为多见。其中四肢为 血管瘤的好发部位，四肢部位血管瘤多在新生儿 出生 时或出生后不久即可出现。n常见的类型：有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混 合型血管瘤，蔓状血管瘤等。其中毛细血管瘤需 要治疗的有鲜红斑痣、草莓状血管瘤等。下面我 们通过一组血管瘤图片来了解四肢血管瘤。血管瘤-鲜红斑痣 n鲜红斑痣类似于红胎记，多见 于小儿，所以常误被血管瘤患 者家长误认为为红胎记，从而 延误了治疗。n临床表现：鲜红斑痣又称为葡 萄酒色斑为个或数个淡 紫 红色、淡紫色和红色的斑块; 大小不等，起初不高出皮面。 常哭闹、用力或洗澡遇热时颜
9、色加深。压之易褪色。鲜红斑 痣极其影响美观，若不治疗到 中老年时可呈结节状增生。n病变可见于全身各部分，以面 部、颈部、四肢为多见。多为 单侧，偶可见双侧，有时可累 及粘膜。病变范围随患儿生长 而扩大，不会自行消退。 血管瘤-草莓状血管瘤 n草莓状血管瘤多见于小儿，以 其形似草莓或杨梅而得名，病 变的初期表现为类似于蚊虫叮 咬后留下的小红点或红斑，常 不被家长关注。n大部分仅为极小的小红点，扩 大并互相融 合成块，常高出皮 肤3-4毫米，鲜红色，表面呈许 多颗料状。少部分患儿出生时 即表现为大小不等的圆形或椭 圆形 。由散在红斑点融合或不 完全融合的班块，不高出或略 高出皮面。表面稍粗糙。n草
10、莓状血管瘤有一小部分可以 自行消退，但大部分是不能消 退的。草莓状血管瘤如果不能 消退，则需要积极进行治疗。血管瘤-海绵状血管瘤 n海绵状血管瘤多发生于皮肤深 层部位，发病的初期多症状不 明显，所以常常不被家长所重 视。n海绵状血管瘤可发于身体的任 何部分，既可位于体表，也可 发生于各种内脏器官，尤其以 四肢，躯干和腮腺多见。n瘤体皮肤可正常或呈暗蓝色， 触之柔软似海绵，按压肿块可 被压 缩，患者自诉患肢沉重、 酸痛，活动后明显。n海绵状血管瘤不会消退，在发 现后 应当积极进行治疗。 血管瘤-混合型血管瘤 n混合型血管瘤为两种或以上血管瘤的 总称，常为草莓状血管瘤与海绵状血 管瘤的总称。n混合
11、型血管瘤发病的初期症状为草莓 状血管瘤的生长态势，而皮下的海绵 状血管瘤常不 被 患者重视，易被误 诊为草莓状血管瘤。n初起时大多为皮肤表面大小不等的小 红斑，与单纯的草莓状血管瘤并无异 样，但随着表面血管瘤的发展，同时 侵入真皮和皮下组织，皮下侵犯的范 围可超过表面病损面积，形成隆起的 包块，形态不规则，多见于面部及四 肢。n侵犯范围有时非常广，以至于眼睛、 口唇、鼻或耳等组织器官都被这种不 断扩展的血管组 织所 覆盖，可引起 呼 吸、饮食、视觉和听觉等功能障 碍。血管瘤-蔓状血管瘤n蔓状血管瘤发病率较低，常 被误以为为海绵状血管瘤。n蔓状血管瘤与海绵状血管瘤 最大的区别为，触诊时蔓状 血管
12、瘤可隐约感觉到迂曲血 管搏动和蠕动，且患处皮肤 温度高于正常皮肤。n外观可见局部一隆起肿物， 或多个皮下隆起肿物相连， 皮肤潮 红，皮温高，透过皮 肤可见紫蓝色团块。并可扪 及条索状质软的扩大血管， 听诊可闻及血管杂音。血管瘤的治疗n治疗方法：手术切除；冷冻治疗；放射与同位素治疗 ；硬化剂治疗；介入治疗。 n手术治疗：n采用外科手术方法将病损组织切除，以达到治疗目的。对于 独立且较小病灶效果良好。n注意事项：一般情况下，病损区血管丰富，血量大，手术 时出血量极大，手术难度大，危险程度高。同时，由于出 血后血往往不能全部切除即被迫终止手术，故术后复发率很 高。手术切除部分瘤体后遗留局部畸形、缺失
13、及功能障碍 。面部皮肤毛细血管瘤可结合整容皮肤移植术修复病损区 。n故手术治疗应严格掌握适应症，权衡手术价值，然后方可确 定是否选择手术治疗。 附：血管瘤切除术n右手大鱼际肿物，范围约 4cm2cm，不痛，质软 ，压之可稍缩小，拇指运 动无障碍。沿大鱼际纹作 切口，切开皮肤、皮下组 织，可见海绵状血管瘤位 于掌腱膜深厚、拇收肌掌 侧。肿物包绕拇、示指指 固有神经。n仔细分离肿物，保护指神 经。血管瘤已侵及拇收肌 ，故部分拇收肌随肿瘤切 除 手术图n充分止血，缝合伤口，加压包扎 n病变由许多不规则形扩张的毛细血管组成 。血管周围有数量不等的纤维组织 三、表皮样囊肿 n下囊肿，又称表皮样囊肿或包涵
14、囊肿等。也是一 种常见的手部肿瘤，因手掌侧受伤机会多，故囊 肿多位于手掌或手指掌侧。n它常常位于掌面，慢慢长大，它的形成原因是手 掌面皮肤受损后，造成上皮细胞构造被挤入真皮 层或皮下组织，而上皮细胞构造持续分泌油脂等 分泌物，形成囊肿(也就是俗称粉瘤)。n囊肿除生长缓慢，除肿物外多无明显自觉症状。 肿物软无弹性，有时有轻压痛，触之似有波动感n有时囊肿生长在指骨内，X线片可见指骨上有圆 形或椭圆形边缘锐利的透明区。 治疗的方法：必须外科手术切除才能根治，愈后也好 。手术时切除整个囊壁，复发机会很少。四、大细胞瘤 n为第二常见的手部肿瘤，又称良性滑膜瘤、黄色瘤、局限性 结节性腱鞘炎、硬化性血管瘤、
15、绒毛结节性滑膜炎等。n发病机理：常常是受伤后肌腱的外膜产生，多发生在手指的 屈指肌腱腱鞘内，依受伤的位置，可能在手指、手掌有滑腔 液产生的地方都有可能产生巨大的细胞瘤。n临床表现：多数患者仅以手指或手掌部包块就诊。瘤体大小 、形状不等，较硬韧，无压痛。如瘤体较大，可影响手指伸 屈活动或压迫神经，出现手指麻木症状，它通常位于深部组 织，有时甚至压迫骨头组织，可利用X光或核磁共振检查。n手术时切开腱鞘，即可根据特有的黄褐色确诊，不难与手部 常见肿瘤相鉴别。治疗：手术，必须小心分离肌腱与肿瘤才能避免复发，而且为了防止肌腱粘连，早期复健及主动运动是必要的 n切开皮肤即显露肿物，表 面呈黄色，有完整包膜
16、， 易分离。n肿物与伸指肌腱关系密切 ，从肌腱浅层切下肿物， 肌腱尚完整。n剖开肿物，为实质性，呈 黄神色。n闭合创面。（图5）五、血管球瘤n发病机理：血管球瘤是从血管的动静脉吻合处， 即血管球增生发生的良性肿瘤。n部位：血管球瘤可发生在身体任何部位，但最多 发生于手指的甲床下。在手指一般为2-3毫米。n主要症状：为疼痛，呈剌痛或烧灼样痛。个别病 例可放散至臂部或肩膀部。局部触碰、温度改变 可加重疼痛。n体征：检查时可在甲床下看到肿瘤处呈兰或紫色 ，境界清楚，局部指甲可略高或隆起，大头针压 痛对诊断有重要意义。nX线片有时可见到末节指骨上有肿瘤的压痕。n治疗：手术彻底切除肿瘤，很少有复发者。附图n在指根神经阻滞麻醉 下，切除1/4甲板，甲 床内清晰可见一豆粒 大紫蓝色肿物。附图n纵形切开甲床，用钝骨膜 剥离器将肿物仔细剥出。 肿物有完整包膜。注意勿 用锐刀剥离，以免切破肿 物，使肿瘤组织残留。用5 0无创针线，缝合甲床及 皮肤。n肿瘤组织由不同比例的球 细胞、血管结构及平滑肌 组织构成。血管壁
