高血压治疗与护理

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1、高血压观察及 护理高血压分类一、继发性：继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血 压。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现。是指由某些确 定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5。继 发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而 且不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤 、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治或 改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率或阻止病情进展 。临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查： 中、重度血压升高的年轻患者；症状、体征或实验室检 查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹 部听到粗糙的血管杂音，近期有明显

2、怕热、多汗、消瘦，血 尿或明显蛋白尿等；降压药联合治疗效果很差，或者治疗 过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；急进性和 恶性高血压患者。继发性高血压的临床表现、并发症与原发 性高血压相似高血压分类二、原发性：原发性高血压系指病因未明的、以体循环动脉血压升 高为主要表现的临床综合征。长期高血压可成为多种心血管疾病 的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可 导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压应与继发性高血压相区 别，后者约占5，其血压升高只是某些疾病的临床表现之一。 流行病学调查证明，人群中血压水平呈连续性分布，正常血 压和高血压的划分并无明确界限，高血压的水平也是根据临床

3、及 流行病学资料人为界定的。目前，我国采用国际上统一的诊断标 准，即在非药物状态下，收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg。我国流行病学调查显示，高血压患病率呈明显上升 趋势，城市高于农村，北方高于南方，男女两性高血压患病率差 别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。 病因与发病机制 原发性高血压病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背 景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所 致。1.神经精神学说 人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环 境噪声、视觉刺激下可引起高血压，这可能与大脑皮层的兴奋 、抑制平衡失调，以致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质的 释放使小动脉

4、收缩并继发引起血管平滑肌增殖肥大有关。而交 感神经的兴奋还可促使肾素释放增多，这些均促使高血压的形 成并使高血压状态得以维持。2.遗传学说原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其 有遗传学基础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的子女， 以后发生高血压的比例增高。但是，至今尚未发现有特殊的血 压调节基因组合，也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志 。3.肾素-血管紧张素系统(RAS) 肾小球入球小动脉的球旁细胞 分泌的肾素，可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧 张素I(ATI)，经血管紧张素转换酶(ACE)的作用转变为血管紧 张素(AT)。AT可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力 增加；并可

5、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留 ，血容量增加。以上机制均可使血压升高，但在高血压病人 中，血浆肾素水平显示增高的仅为少数。近年来发现，很多 组织如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺中均有RAS 各成分的mRNA表达，并有AT受体存在，因此，组织中 RAS自成系统，在高血压形成中可能具有更大作用。4.钠与高血压流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高 血压的发生密切相关，但改变钠盐摄人并不能影响所有病人 的血压水平。高钠盐摄入导致血压升高常有遗传因素参与， 即仅对那些体内有遗传性钠运转缺陷的病人才有致高血压作 用。此外，某些影响钠排出的因子，例如心钠素等也可能参 与高血压的形成。 5

6、.血管内皮功能异常 血管内皮通过代谢、生成、激活和释 放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起 着极为重要的作用。内皮细胞可生成血管舒张物质如前列环 素(PGI2)、内皮源性舒张因子(EDRF，Nitric Oxide，NO)等 及收缩物质如内皮素(ET-1)、血管收缩因子(EDCF)、血管紧 张素等。高血压时NO生成减少，而ET-1生成增加，血管平 滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强。6.胰岛素抵抗 大多数高血压病人空腹胰岛素水平增高，而 糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。胰岛素的 以下作用可能与血压升高有关：使肾小管对钠的重吸收增 加。增强交感神经活动。

7、使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激血管壁增生肥厚。7.其他流行病学调查提示，肥胖、吸烟、过量饮酒等也可 能与高血压的发生有关。临 床 表 现 1.一般表现 原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶于 体检时发现血压升高，少数病人则在出现心、脑、肾等并发症后 才被发现。高血压病人可有头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲 劳等症状，但并不一定与血压水平相关。体检时可闻及主动脉瓣 区第二心音亢进，长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四 心音 。2.并发症 随病程进展，血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等 靶器官受损的表现。(1)脑 长期高血压可形成小动脉的微小动脉瘤，血压骤然升 高可引起破裂而致脑出血。

8、高血压也促使动脉粥样硬化发生，可 引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生 高血压脑病，血压降低即可逆转。(2)心 血压长期升高使左心室后负荷过 重，左心室肥厚扩大，最终导致充血性心力 衰竭。高血压还可促使冠状动脉粥样硬化的 形成及发展，并使心肌耗氧量增加，病人可 出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。(3)肾长期血压升高使肾小球入球小动脉 硬化，肾实质缺血，导致进行性肾硬化，并 加速肾动脉粥样硬化的发生。可出现蛋白尿 、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。(4)血管除心、脑、肾血管病变外，严重 高血压可促使主动脉夹层形成并破裂，可致 命。 三、临床类型 (1)恶性高血压 临床特点：发病较

9、急骤，多见于中、青年；舒张压持续130mmHg； 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿； 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿 ，并可伴肾功能不全；进展迅速，如不给予及时治 疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 其发病机制尚不清楚，可能与治疗不及时或治疗不当 有关。(2)高血压危重症1)高血压危象 在高血压病程中，血压显著升高，以 收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气 急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。危象发作时交感 神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。2)高血压脑病 表现为血压极度升高的同时伴有 严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意 识模糊，重者可发生抽搐

10、、昏迷。其发生机制可能 为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制导致脑 灌注过多，引起脑水肿。(3)老年人高血压 年龄超过60岁而达高血压诊断 标准者即为老年人高血压。临床特点：半数以上 以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压；部分 是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和舒张 压均增高的混合型；老年人高血压病人心、脑、 肾靶器官并发症较为常见。易造成血压波动及体 位性低血压。4.高血压分类和危险度分层(1)高血压分类 1999年，世界卫生组织和 国际高血压学会(WHO/ISH)提出新的高血压 分类标准，它将18岁以上成人的血压按不同 水平分类如表3-2。当收缩压与舒张压分别属于不同级别时， 应按

11、两者中较高的级别归类；既往有高血压 病史者，目前正服抗高血压药，血压虽已低 于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。(2)高血压危险度的分层 根据血压水平结合危险因素及合并的 器官受损情况将病人分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅 要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60 岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史。靶器官损害及合并的临床疾病：心脏疾病(左心室肥大、心绞 痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭)，脑 血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作)，肾脏疾病(蛋白尿或血肌 酐升高)，周围动脉疾病，高血压视网膜病变

12、(级)。低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善 生活方式为主，如6个月仍无效，再给药物治疗。中度危险组：高血压l级，伴1-2个危险因素或高血压2级不伴 有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予 药物治疗。高度危险组：高血压12级伴至少3个危险因素者，必须药 物治疗。极高危险组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关 的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予强化治疗。 实验室及其他检查 1.心电图 可见左心室肥大、劳损。2.X线检查 可见主动脉弓迂曲延长、左室增大。3.眼底检查 有助于对高血压严重程度的了解，目前采用 Keith-Wagener分级法，其分级

13、标准如下：级：视网膜动脉 变细，反光增强；级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫； 级：眼底出血或棉絮状渗出；级：视神经乳头水肿。 4.动态血压监测 用小型便携式血压记录仪自动定时测量血 压，连续24h或更长时间。可用于：诊断“白大衣性高血压”， 即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；判断高血压的严重 程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律；指导降压治疗和评 价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。5.实验室检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析等 可有相应变化。治 疗 要 点 治疗包括非药物及药物治疗两大类。 1.非药物治疗适合于各级高血压病人，第1级高血压如无 糖尿病、靶器官损害即以此为主

14、要治疗。(1)合理膳食1)限制钠盐摄入，一般每天摄人食盐量以不超过6g为宜。2)减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜及水果，摄 入足量钾、镁、钙。3)限制饮酒。(2)减轻体重 可通过降低每日热量的摄入、加强体育活动等 方法达到减轻体重的目的。(3)适当运动 运动不仅有利于血压下降，且对减轻体重、增 强体力、降低胰岛素抵抗有利。运动频度一般每周3-5次，每次 持续20-60min。(4)气功及其他生物行为疗法 长期的气功锻炼可使血压控制 良好，减少降压药量，并可使脑卒中发生率降低。(5)其他保持健康心态、减少精神压力、戒烟等均十分重要 2.降压药物治疗 目前常用降压药物有六类。3.降压药物的选

15、择和应用 (1)用药选择 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合 理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等 。(2)降压目标及应用方法1)降压目标 有效的治疗必须使血压降至正常范围，即在 140/90mmHg以下，对于中青年病人(60岁)，若合并糖尿 病或肾脏病变，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。2)应用方法 原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身 治疗(包括非药物治疗)。对于轻、中型高血压病人，宜从小 剂量或一般剂量开始，23周后如血压未能满意控制可增加 剂量或换用其他类药，必要时可用2种或2种以上药物联合治 疗。尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动

16、。 4.高血压危重症的治疗 应迅速使血压下降，同时也应 对靶器官的损害和功能障碍予以处理。 (1)快速降压 A.首选硝普钠静滴，开始剂量10 25g/min，以后可根据血压情况逐渐加量，直至血压 降至安全范围。 B.硝酸甘油静滴，从5-10g/min开始 ，可逐渐增至2050g/min。 C.尼卡地平静滴，从 0.5g/(kgmin)开始，可用至6g/(kgmin)。 D.乌拉地尔，10-50mg静注，如血压无明显降低，可 重复注射，然后予50-100mg于100ml液体中静滴维持 ，0.4-2mg/min。(2)有高血压脑病时宜给予脱水剂如甘露醇；亦可用 快速利尿剂如呋塞米，20-40mg，静注。(3)有烦躁、抽搐者则予地西泮、巴比妥类药物肌注 或水合氯醛保留灌肠。 常用护理诊断、措施及依据 1.疼痛：头痛与血压升高有关。(1)评估病人头痛情况 如疼痛程度、持续时间，是否伴有头 晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。(2)减少引起或加重头痛的因素 保持病室安静