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1、PP-HM-CN-0127院内跨科室血糖管理PP-HM-CN-0127住院患者发生应激性高血糖的机制和后果应激(手术/疾病本身)使 糖皮质激素, 儿茶酚胺炎症， 细胞因子胰岛素抵抗， 细胞功能障碍高血糖葡萄糖 (IV, 肠内)脂肪分解 (脂肪细胞)糖异生 (肝脏)脓毒症 愈合能力受损 神经肌病循环和电解质 体液容量下降 低灌注 电解质流失分子效应 细胞效应 氧化损伤 线粒体损伤 蛋白质糖化 中性粒细胞功能障碍 补体抑制 内皮功能障碍Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-2546.PP-HM-CN-0127住院高血糖的诊
2、断标准AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆 葡萄糖水平7.8mmol/L低血糖 10 mmol/LPP-HM-CN-0127国内某三甲医院2型糖尿病的患者比例1993年至2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料显示共47443例住院患者中2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97%全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47%4.5511.97T2DM患者比例9.6425.47全院死亡患者中T2DM患者比例陈平 等. 中华糖尿病杂志 2013; 5(6):332-337.PP-HM-CN-0127 虽然住院患者中糖尿病患
3、者的比例逐年升高 但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院外高糖病程无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.调查对象： 内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%PP-HM-CN-0127跨科室住院患者血糖控制未得到足够的重视高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知
4、道危重病人94%6%非危重病人58%42%围手术期79%21%目标标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.调查对象： 内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%PP-HM-CN-0127高血糖增加重症患者的住院死亡 高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）Falciglia M et al. Crit Care
5、 Med 2009; 37(12):30013009.PP-HM-CN-0127国内研究也显示应激性高血糖增加住院患者死亡n=2168，ICU住院患者 与血糖 7.0mmol/L组相比，*P14 天患者比例34% P=0.01整体住院期 间死亡率27% P=0.0142% P3天者 住院期间死亡率14% P=0.0634% P=0.0415% P=0.0418% P=0.00916% P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院3天 者90天死亡率1.van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345:13591367. 2.van
6、den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 354:449-61.强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%)PP-HM-CN-0127随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组p=0.03强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组90天死亡率增加NICE-SUGAR研究结果显示强化控糖 并不能为患者带来获益NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297.p0.001低血糖发生率(%)生存率N=6104，血糖目标 4.5-6.0 mmol/L PP-HM-CN-0127血糖控制目标的演变
7、历程Maerz LL, Akhtar S. Curr Opin Crit Care 2011; 17(4):370-375.PP-HM-CN-0127根据不同的患者人群制定不同的血糖控制目标针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；一般情况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标；降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.PP-HM-CN-0127血糖控制目标分层一般控制：空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG)：68 mmol/L；餐后2h血糖(
8、2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：810 mmol/L宽松控制： FBG 或PMBG：810 mmol/L；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：812 mmol/L；特殊情况可放宽至13. 9 mmol/L严格控制：FBG 或PMBG：4. 46. 0 mmol/L；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：68 mmol/L2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.PP-HM-CN-0127非妊娠、非手术住院患者的血糖控制目标Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359;1577-89.新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(
9、65岁)糖尿病患者 严格控制目标UKPDS 10年随访结果PP-HM-CN-0127低血糖高危人群的血糖控制目标五项大型临床研究 严重低血糖事件：严格控糖 2.3% ，宽松控糖 1.2%低血糖高危人群宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L ）Ray KK et al. Lancet 2009; 373: 17651772.PP-HM-CN-0127 心脑血管病患者及心脑血管病高危人群的 血糖控制目标The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.ADVANCE研究显示控糖方案不影响大血管事件心
10、脑血管病患者宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L ） 心脑血管病高危人群一般控制目标PP-HM-CN-012728天院内死亡率ICU死亡率Jacobi J et al. Crit Care Med 2012; 40(12):3251-3276.荟萃分析显示严格血糖控制 不改善危重症患者死亡率强化血糖控制可以减少16%的28天院内死亡率；但对不改善ICU死亡率PP-HM-CN-0127严重低血糖神经科重症患者死亡率Jacobi J et al. Crit Care Med 2012; 40(12):3251-3276.荟萃分析显示严格血糖控制 增加危重患者的低血糖率强化血糖控
11、制对神经科重症患者死亡率无影响；但会增加严重低血糖(3.9 mmol/L) 发生率。PP-HM-CN-0127荟萃分析显示严格控糖对ICU患者临床获益小Griesdale DE et al. CMAJ 2009; 180(8):821-827.ICU患者高血糖管理目标 宽松控制PP-HM-CN-0127非妊娠、非手术住院患者的高血糖控制目标2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾 病，降糖治疗无低血糖和超重与肥胖 者体重增加等不良反应FBG: 4.4-6 mmol/L 2hPPG: 6-8 mmol/L低血糖高危人群FBG
12、: 8-10 mmol/L 2hPPG: 8-12 mmol/L （13.9 mmol/L）心脑血管病患者心脑血管病高危人群FBG: 6-8 mmol/L 2hPPG: 8-10 mmol/L重症监护单 元（ ICU）外科ICU（SICU ）FBG: 8-10 mmol/L 2hPPG: 8-12 mmol/L内科ICU（MICU ）PP-HM-CN-0127特殊人群的血糖控制目标肝肾功能不全高血糖管理目标 宽松糖皮质激素治疗超老年患者预期寿命5年如癌症、 精神或智力障碍、 独居、胃肠外营养或 胃肠营养等高血糖管理目标 宽松高血糖目标管理 一般高血糖目标管理 宽松2013年中国成人住院患者高血
13、糖管理目标专家共识.PP-HM-CN-0127特殊患者人群的高血糖控制目标总汇2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.病情分类宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全FBG: 8-10 mmol/L2hPPG: 8-12 mmol/L（13.9 mmol/L）糖皮质激素治疗FBG: 6-8 mmol/L 2hPPG: 8-10 mmol/L超老年FBG: 8-10 mmol/L2hPPG: 8-12 mmol/L（13.9 mmol/L）预期寿命5年（如癌症等）精神或智力障碍老年独居非老年（无低血糖风险及CVD）FBG: 6-8 mmol/L2hPPG: 8-10 mmol/L胃肠外、肠内营
14、养FBG: 8-10 mmol/L2hPPG: 8-12 mmol/L（13.9 mmol/L）PP-HM-CN-0127 国外研究显示严格控糖不减少围手术患者的 死亡率和合并症Gandhi GY et al. Ann Intern Med. 2007; 146:233-243.一项单中心、随机，开放性，对照研究纳入了400例心脏手术患者旨在比较严格控糖和一般控糖对手术结果的影响发现严格控糖无减少术中死亡或合并症且增加卒中发生率围手术期高血糖管理目标 宽松控制PP-HM-CN-0127手术患者的血糖管理目标总汇2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.病情分类宽松一般严格择期手术 （术
15、前、术中、 术后）大中小手术*FBG: 8-10 mmol/L2hPPG: 8-12 mmol/L 术前HbA1c8.5%精细手术 （如整形）FBG: 4.4-6 mmol/L 2hPPG: 6-8 mmol/L器官移植手术FBG: 6-8 mmol/L 2hPPG: 8-10 mmol/L急诊手术 （术中、术后）大中小手术FBG: 8-10 mmol/L2hPPG: 8-12 mmol/L精细手术 （如整形）FBG: 4.4-6 mmol/L 2hPPG: 6-8 mmol/L器官移植手术FBG: 6-8 mmol/L 2hPPG: 8-10 mmol/L*对非老年患者，如身体状况良好，无心
16、脑血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即FBG或PMBG 68 mmol/L， 2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 810 mmol/L（B级证据）PP-HM-CN-0127 一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病 能减少产妇和新生儿并发症Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.(%)P=0.02P=0.02P=0.02P=0.01P0.001P0.001一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于 24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于 5.3 mmol/L）的妇女，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）； 主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低
