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1、 重症脓毒症及脓毒症休克的重症脓毒症及脓毒症休克的 集束化治疗集束化治疗 解放军第解放军第309医院医院 重症医学科重症医学科 张玉想张玉想 长春长春 2014.8.31 Bundles “捆、束、把 ” “一揽子”、 集束化治疗集束化治疗 严重全身性感染和感染性休克治疗指南严重全身性感染和感染性休克治疗指南 A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化 蛋白C H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防 SSC指南
2、(2012) Update of The Surviving Sepsis Campaign Guideline The 41st Critical Care Congress(Houston, 2012) ISICM(Lisbon, 2012) 2012 SSC修订 SCC指南2012修订版 -2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会 背景： - 26个国际组织，65名国际专家 -独立科研，更新文献2011年 证据评估/建议分级 2004指南 2008指南 2012年指南 证 据 质 量 、 、 A、B、C、D ARCT； B降级RCT，加级的观察 性研究； C完成良好的观察性研究； D病
3、例总结或专家意见。 建 议 力 度 A、B、C、 D、E 1（strong）、2（weak） 两级建议， Strong(Grade1),Recommend,表示 选择是肯定的，多数患者应采用。 Weak(Grade2):Suggest,表示选择 不甚肯定，采用与否取决于各患 者状况和价值， 依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。 Sepsis复苏bundle(2012) 在在3小时内启动和完成小时内启动和完成 测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸4 mmol/L时，输注晶体溶液 (或相当的胶体液)至少30ml/kg 感染性休克bundl
4、e(2012) 立即开始并于立即开始并于6小时内完成小时内完成 低血压对初始液体复苏无反应者，低血压对初始液体复苏无反应者，应用应用缩血管缩血管 药维持药维持MAP 65mmHg 在容量复苏后仍持续动脉低血压在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克感染性休克)和和/、 或初始血乳酸或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)，达到，达到 CVP8mmHg，ScvO270%或或Svo2 65% Clinical Setting Helps Clinical Setting Helps Interpretation of Lactate Interpretation of Lactate 乳酸的生
5、成 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 无氧酵解的结果，反映组织灌注的不足、休克的 严重程度，是反应生存率的可靠预测指标； 降低心肌收缩力、减少心输出量； Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914 乳酸清除率乳酸清除率 乳酸清除率(6h)与 sepsis的预后 2012版指南内容版指南内容 初始复苏初始复苏 345:1368-1377 Emanuel Rivers EGDT 降低病死率 Ot
6、ero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al; Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock Revisited： Concepts, Controversies, and Contemporary Findings 严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗： 概念、争论及目前的发现 Chest. 2006;130:1579-1595 EGDT 降低病死率 14个中心，执行EGDT前后的病死率 总病例数 1298 平均病死率： 执行EGDT前 44.87.8% (55.0 29.3%)
7、执行EGDT后 24.55.5% (33.0 18.2%) 平均下降 20.3% ！ EGDT 降低病死率 One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study 急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染 性休克患者的1年病死率：前后研究 Critical Care 2009, 13:R167 收集
8、临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2 年的连续的合格病例 纳入285个体，实施阶段前79例，后206例 EGDT 降低病死率 主要终点为1年病死率： EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%) (相差12%; P = 0.04). 对 EGDT的质疑 6小时内达到的目标 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量0.5mL kg-1 hr-1 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度70% 或混合静脉血氧饱和度65% 相当于 10.88 16.32cmH2O ! (正常值 6 12 cmH2O) 液体是否过多？ CVP可靠吗？ 混合静脉血氧饱和度真有意
9、义吗? EGDT 输注液体量 3.510.613.45.08.613.402468101214160-6 hours6-72 hours0-72 hoursLitersControl EGT* P 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗 生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C） 2.开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌 氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从 每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期 ( 33 mL/kg33 mL/kg 急性肾衰的独立因素急性肾衰的独立因素 Schabinski F, et al. Intensive Care Med. 2
10、009;35:15391547 各种液体的特性各种液体的特性 晶体液 明 胶 白蛋白 羟乙基淀粉（万汶） 130/0.4 60 Da 30,000 Da 68,000 Da 130,000 Da 20 min 1 2 hr 2 4 hr 48 hr 分子量 扩容效应 3.如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体 液复苏时，建议使用白蛋白(2C) 4.如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推 荐初始快速输液时输注晶体液 30mL/kg（其中部分 可以为等量白蛋白）。 5.某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大(1C) 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、 每搏输出量变异
11、）或静态指标（如动脉压、 心率）提 示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定 级别）。 Vigileo 仪器 PiCCO监测指标及正常值范围 ParameterParameter RangeRange UnitUnit 心指数（心指数（CICI） 3.0 3.0 5.05.0 l/min/ml/min/m2 2 每搏量指数（每搏量指数（SVISVI） 40 40 6060 ml/m2 ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRISVRI） 1200 1200 18001800 dyn*s*cmdyn*s*cm- -5*m5*m平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP） 70 70 909
12、0 mmHgmmHg 全心射血分数（全心射血分数（GEFGEF） 25 25 3535 % % 心功能指数（心功能指数（CFICFI） 4.5 4.5 6.56.5 1/min1/min 心率（心率（HRHR） 60 60 9090 1/min1/min 舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDIGEDI） 680 680 800800 ml/mml/m2 2 胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBIITBI） 850 850 10001000 ml/mml/m2 2 每搏量变异（每搏量变异（SVVSVV） 1010 % % 血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWIEVLWI） 3.0 3
13、.0 7.07.0 ml/kgml/kg 肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPIPVPI） 1.0 1.0 3.03.0 PPmax PPmin PPV = PPmean PPmax PPmean PPmin 脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况 PPV 是是. 过去过去30秒的测量结果秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人只适用于心律规律的完全机械通气病人 脉压差变异 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV = SVmean 每搏输出量变异 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation
14、，SVV）反映了每搏量随）反映了每搏量随 通气周期变化的情况。通气周期变化的情况。 SVV 是是. 过去过去30秒的测量结果秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人只适用于心律规律的完全机械通气病人 SVV 10% Relationship of ITBVI to EVLWI PVPI increased PVPI normal ITBVI胸腔血容积指数胸腔血容积指数 如何避免这类情况呢？如何避免这类情况呢？ OPTIMAL HAEMODYNAMICS IS REFLECTED IN MANAGEMENT BY CHANGING PRELOAD CONTRACTILITY AFTERLOAD 液体液体 SVSV T H E R A P Y 肌力药物肌力药物 血管活性药物血管活性药物 感染中毒性休克感染中毒性休克- -分布性休克分布性休克 动脉血管扩张动脉血管扩张, , 静脉淤血静脉淤血 4L 8L 4L 血管活性药血管活性药 儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择 药物 常用剂量 1 2 1 D 异丙肾 0.01 0.1 g/kg/min + + 去甲肾 0.05 1.0 g/kg/min + + 肾上腺素 0.05 2.0 g/kg/min + + +
