高级助产学 第8章 高危妊娠监测

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1、高危妊娠监护 高危妊娠监护 福建医科大学附属第一医院 福建医科大学附属第一医院 迎接新生命迎接新生命主要内容 主要内容 ? 高危妊娠概念及筛查 ? 高危妊娠的监护 ? 高危妊娠的治疗原则及护理什么是高危妊娠什么是高危妊娠？ ？ ? 本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可 能导致难产及或/危及母婴者，称高危妊娠。 具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。 ? 高危妊娠包括所有的病理产科。为什么要进行高危妊娠筛查？ 为什么要进行高危妊娠筛查？ ? 妊娠不是病，但是，妊娠要防病！ ? 早期筛选高危孕妇，重点管理监护，及时正确 处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。 对优生优育亦具有重要意义。何时

2、进行高危妊娠筛查？ 何时进行高危妊娠筛查？ ? 初筛：确定妊娠后第一次检查 ? 每次产检 ? 妊娠的早、中、晚期 ? 及时发现，及时转诊。哪些因素会导致高危妊娠哪些因素会导致高危妊娠？ ？ ? 1、社会经济因素和个人因素： ? 年龄 18岁或35岁； ? 身高 145cm ? 营养 ? 婚姻 ? 社会属性 职业、收入、居住、教育（6年） ? 孕期保健 ? 不良生活方式哪些因素会导致高危妊娠哪些因素会导致高危妊娠？ ？ ? 2、疾病因素： ? 有异常孕产史 ? 妊娠合并症 ? 妊娠并发症 ? 孕期接触大量放射线、化学毒物或有影响的药 物 ? 高危妊娠可用产前评分进行量化科学管理。高危筛查的内容

3、高危筛查的内容 ? 孕妇的基本情况： ? 病史：包括孕产史及生育间隔时间 ? 本孕期情况 ? 产时产后情况何为高危儿何为高危儿？ ？ ? 具有下列情况之一的围产儿，定为高危儿： ? 1、胎龄不足37周或超过42周； ? 2、出生体重在2500g以下； ? 3、小于胎龄儿或大于胎龄儿； ? 4、胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期 死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者； ? 5、出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分04； ? 6、产时感染； ? 7、高危产妇所生的新生儿； ? 8、手术产儿。从哪几个方面对高危妊娠进行监护从哪几个方面对高危妊娠进行监护？ ？ ? 胎儿生长发育监测 胎儿生长

4、发育监测 ? 胎儿宫内安危监测 胎儿宫内安危监测 ? 胎盘功能监测 胎盘功能监测 ? 胎儿成熟度监测胎儿成熟度监测胎儿生长发育监测 胎儿生长发育监测 ? 1.明确胎龄： 明确胎龄： ? 正确评估胎儿生长发育是否正常。及时进行 正确评估胎儿生长发育是否正常。及时进行 必要的检查及干预必要的检查及干预。 。 （1）末次月经、早孕反应、胎动时间末次月经、早孕反应、胎动时间胎儿生长发育监测 胎儿生长发育监测 ? 1.明确胎龄： 明确胎龄： ? （2）超声检查：超声检查：B超显像法 超显像法 ? 胎囊胎囊：妊娠妊娠45周时出现 周时出现 ? 胎心胎心：妊娠第妊娠第8周以后可以测得 周以后可以测得 ? 胎

5、芽胎芽：妊娠第妊娠第5周即可显示 周即可显示 ? 孕孕8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计 8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计 孕周孕周。胎儿生长发育监测 胎儿生长发育监测 ? 从孕2034周，宫底高度平均每 周增加约1cm，34周后宫底增加 速度转慢，子宫底高度在30cm 以上表示胎儿已成熟。 ? 胎儿发育指数宫底高度（cm） （月份1）3 ? 计算结果3，表示胎儿发育 不良；33之间，表示胎儿发 育正常；5可能为双胎、羊水 过多或巨大儿。 随妊娠进展而逐渐增大 随妊娠进展而逐渐增大 根据尺测耻骨上子宫长度 根据尺测耻骨上子宫长度 手测子宫底高度可判断妊 手测子宫底高度可判断妊 娠周数娠周数

6、2、子宫增大子宫增大胎儿生长发育监测 胎儿生长发育监测 ? 3、妊娠图 妊娠图 ? 将孕妇体重、血压、腹 围、宫底高度、胎位、 胎心，水肿，蛋白尿、 超声检查的双顶径等， 制成一定的标准曲线。 ? 于每次产前检查，将检 查所见及检查结果，随 时记录于曲线图上。 ? 连续观察对比，可以了 解胎儿的生长发育情况。胎儿生长发育监测胎儿生长发育监测 4 4、超声检查超声检查 B超检查 B超检查 可显示胎儿数目、可显示胎儿数目、胎位胎位、胎心搏动、胎心搏动、羊 、羊 水量水量、胎盘位置，、胎盘位置，测定胎头双顶径测定胎头双顶径、头 、头 围围、腹围腹围、股骨径等，、股骨径等，观察胎儿有无畸 观察胎儿有无

7、畸 形形。 。 超声多普勒检查 超声多普勒检查 可探测胎心音可探测胎心音、胎动音、胎动音、脐带血流音及 、脐带血流音及 胎盘血流音。胎盘血流音。从哪几个方面对高危妊娠进行监护从哪几个方面对高危妊娠进行监护？ ？ ? 胎儿生长发育监测 胎儿生长发育监测 ? 胎儿宫内安危监测 胎儿宫内安危监测 ? 胎盘功能监测 胎盘功能监测 ? 胎儿成熟度监测胎儿成熟度监测胎儿安危监测 胎儿安危监测 ? 1、胎心听诊 胎心听诊 ? 妊娠妊娠1820周时周时在孕妇 在孕妇 腹壁上可听到胎心音。 腹壁上可听到胎心音。 ? 正正常常 110160次次/分分胎儿安危监测胎儿安危监测 2、胎动计数胎动计数 1620周出现周

8、出现，随妊娠进展逐渐加强，但至妊 随妊娠进展逐渐加强，但至妊 娠末期胎动会逐渐减少。 娠末期胎动会逐渐减少。 正常正常35次次小时小时 ； 1212小时大于30次。小时大于30次。 10次12小时异常。小时异常。胎儿安危监测 胎儿安危监测 ? 3、胎儿电子监护 胎儿电子监护 ? 预测胎儿宫内储备能力 预测胎儿宫内储备能力 ? 目的 目的 ：发现胎儿缺氧以便及时进行干预 发现胎儿缺氧以便及时进行干预 预防对胎儿造成永久性损害或导致胎 预防对胎儿造成永久性损害或导致胎 儿死亡儿死亡完整的EFM完整的EFM的描述应包括 的描述应包括 ? FHR基线、 FHR基线、 ? FHR基线的变异 FHR基线的

9、变异 ? 子宫收缩 子宫收缩 ? 加速情况、 加速情况、 ? 周期性或间断性的减速以及周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势FHR的变化趋势。1 1、胎心基线的范围 胎心基线的范围 ? 2009年国际妇产科联盟指南以及美国妇产科医 2009年国际妇产科联盟指南以及美国妇产科医 师学会、英国皇家妇产科学会和加拿大妇产科 师学会、英国皇家妇产科学会和加拿大妇产科 学会关于电子胎心监护相关指南中学会关于电子胎心监护相关指南中， ， ? FHR基线的正常范围均为FHR基线的正常范围均为110-160bpm110-160bpm。 。 ? 当当FHRFHR基线异常时，小于基线异常时，小于110bpm11

10、0bpm称心动过缓称心动过缓， ， 大于大于160bpm160bpm称心动过速称心动过速。2、基础胎心率的确定 基础胎心率的确定 至少需要至少需要10分钟才可确定分钟才可确定 在胎监图纸上找寻一段在胎监图纸上找寻一段10分钟的区域10分钟的区域，并排除 ，并排除 以下情况： 以下情况： ? 周期性出现的变化-周期性加速或减速 周期性出现的变化-周期性加速或减速 ? 明显的基线变异 明显的基线变异 ? 基线的变化超过基线的变化超过2525次次/ /分 分 在在10分钟的区段内10分钟的区段内，读取至少读取至少2 2分钟分钟的区段进行 的区段进行 评估评估基础胎心率的确定基础胎心率的确定3、3、F

11、HR的基线变异 FHR的基线变异 由由10min窗口期来决定10min窗口期来决定，不包括加速与 不包括加速与 减速期减速期。 。 ? FHR基线的变异被定义为FHR基线的变异被定义为：FHR基线在振 FHR基线在振 幅和频率上的不规则波动幅和频率上的不规则波动。这种波动由 这种波动由 FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。3、3、FHR的基线变异FHR的基线变异 短变异短变异： ： 指每一次心跳至下一次心跳间瞬时胎 指每一次心跳至下一次心跳间瞬时胎 心率改变 心率改变 长变异长变异：指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的 指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的 波波，

12、此波由振幅及周期组成此波由振幅及周期组成3、3、FHR的基线变异 FHR的基线变异 ? 正常正常：在基线上下在基线上下1015bpm ? 反应出正常的中枢神经系统功能 反应出正常的中枢神经系统功能 ? 是胎儿预后的最好预测指标 是胎儿预后的最好预测指标 变异存在表示胎儿有一定的储备能力，变异存在表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的 是胎儿健康的 表现表现。 FHR基线变平即变异消失或静止型基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备 ，提示胎儿储备 能 能 力的丧失力的丧失。3、3、FHR的基线变异FHR的基线变异 正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的

13、特点 正常 降低基线变异的分类 基线变异的分类 振幅无改变振幅无改变：变异缺失 变异缺失 振幅有变异振幅有变异，但，但2525次/分，次/分，显著变异 显著变异 * *4 4、FHRFHR加速 加速 ? 突然上升突然上升是指从起始到波峰的加速时间是指从起始到波峰的加速时间小于 小于 30s30s。 。 加速加速是指波峰大于等于15bpm是指波峰大于等于15bpm，且从起始到恢 ，且从起始到恢 复的加速时间应达到或超过复的加速时间应达到或超过15s。 15s。 ? 延长加速延长加速持续时间应在持续时间应在2-10min之间；延长加 2-10min之间；延长加 速持续时间大于等于速持续时间大于等于

14、10min，被视为基线率改 10min，被视为基线率改 变。 变。 ? 在在妊娠32妊娠32周前周前，FHRFHR加速是指波峰大于等于 加速是指波峰大于等于 10bpm10bpm，且持续时间大于等于且持续时间大于等于10s。10s。4 4、FHRFHR加速加速 增加增加15bpm 持续持续 15秒以上 秒以上 ? 存在时说明胎儿情况良好 存在时说明胎儿情况良好 ? 缺少时 缺少时 ?低危患者可能通常是假阳性结果 低危患者可能通常是假阳性结果 ?需要进一步评估（需要进一步评估（CST）5 5、FHR的减速 FHR的减速 ? 需要结合宫缩的类型 需要结合宫缩的类型 ? 依据其特性可分为三类依据其特

15、性可分为三类：晚期、早期和可变减 晚期、早期和可变减 速。速。早减速 早减速 （ 1）胎心率的减速与宫缩同时进行 胎心率的减速与宫缩同时进行 （ 2）宫缩达最高峰时，宫缩达最高峰时，胎心下降至最低点 胎心下降至最低点 （3）宫缩结束后胎心率回到原水平 宫缩结束后胎心率回到原水平 （4）胎心率与宫缩曲线正好呈相反的胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型型 (5) 生理机制生理机制：先露部在宫缩时受压先露部在宫缩时受压颅内压改变颅内压改变 刺激迷走神经刺激迷走神经 窦房结释放窦房结释放减速 减速 （6）若长期存在，若长期存在，考虑存在脐带受压 考虑存在脐带受压 （ 7 ）破水后更易发生破水后更易发生可变减速 可变减速 ? 减速的出现和消失与宫缩无固定关系 减速的出现和消失与宫缩无固定关系 ? 特点特点：减速的程度和时间减速的程度和时间、幅度不等、幅度不等,在减速的前后常 在减速的前后常 伴有加速伴有加速，胎心率常为胎心率常为U型 型 ? 机理机理：脐带受压脐带受压 血流阻断血流阻断迷走神经反射迷走神经反射 减速 减速 ? 预后预后：（：（1）吸氧或改变体位可使其减轻或消失 吸氧或改变体位可使其减轻或消失 ? （2）不缓解的重度变异应视为急性不缓解的重度变异应视为急性、较严重的 、较严重的 胎儿窘迫胎儿窘迫晚期减速 晚期减速 ? 减速始于宫缩开始减速始于