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1、学位论文独创性声明学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得直昌太堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签每( 手写) ：名虹拖签字日期：弘，弓年乡月么日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解南昌大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权南昌大学可以将学位论文的全部
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3、病4 8 小时内，第3 天，第5 天肘静脉血，通过E L I S A 法测定其血浆组织蛋白酶L 水平，乳胶增强散射免疫比浊法测定患者胱抑素C 水平。使用R e n t r o p 分级将患者分为侧支循环不良及侧支循环良好组，是否行P C I 治疗将其分为急诊P C I 组及择期P C I 组，是否并发S T 抬高等分为S T 段抬高型心梗组及非S T 段抬高型心梗组。通过组间及亚组的比较分析组织蛋白酶L ，胱抑素C 在急性心梗患者侧支循环形成中的关系。结果：急性心肌梗死组患者血浆组织蛋白酶L 浓度在4 8 小时内，3 天，5 天呈现先上升而后下降的趋势。侧支循环形成良好组首次静脉血组织蛋白酶L
4、 血浆浓度( 1 5 6 3 6 0 2n m o l L ) 比较侧支循环不良组( 1 2 0 9 4 - 4 8 8 n m o l L ) 明显更高，P 1m i l l 。将R e n t r o p 评分为0 1 级患者评定为侧支循环形成不良，2 3 级评定为侧支 一J = b 丰昌o2 1 3 3 心肌梗死治疗流程入院急性心肌梗死患者常规即刻服用3 0 0 m g 拜阿司匹林，3 0 0 m g 硫酸氢氯吡格雷，4 0 m g 阿托伐他汀，皮下注射4 0 0 0 I U 低分子肝素钙钠。此后常规服用1 0 0 m g 拜阿司匹林，1 次日，7 5 m g 硫酸氢氯吡格雷，1 次日，
5、4 0 m g 阿托伐他汀，1 次晚，皮下注射低分子肝素4 0 0 0 I U ，1 次12 h 。A C E I 、p 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等根据患者情况给予个体化治疗。急诊P C I 组患者入选：1 、符合S T E M 价J S T E M I 诊断标准，2 、胸痛起始时间 2 4 h ，3 、胸痛起始时间 1I I l l n 。通过R e n t r o p 分级可直接狭窄病变患者侧支循环情况。但其有几方面局限性1 、在狭窄不明显，压差不大的患者侧支循环显影不明显。2 、造影仅可见直径大于1 0 0um 的侧支循环。3 、造影时的注射速度，对比剂浓度等均可以影响侧支循环的显像程度
6、。C C C 分级【1 4 1 是有W a m e r 提出根据侧支直径而分类的一种新分级：C C 0 级：未见侧支循环形成，C C l 级：可见线状侧支循环形成，C C 2级可见边支大小的侧支循环形成。其对于侧支循环的功能，病理性O 波形成有分层意义。此外心脏核素扫描以及心肌声学造影术I l5 J 能通过评价心脏运动与局部灌注的关系，间接评估侧支循环的形成情况。在非闭塞性病变患者中，侧支循环血流指数( C F I ) 测量可以评估冠脉侧支形成及其功能【1 6 1 。C F I 的评估中首先测量狭窄性病变近端动脉压P n ，再通段球囊导管阻断血流后测得闭塞处远端动脉压P f ，通过公式C F
7、I = ( P f - C V P ) ( P n - C V P ) 可推算出C F I 大小。当C F I指数小于0 2 5 时，球囊阻断血流可以诱发心肌缺血症状发作。因此当有侧支循环存在时，C F I 指数一般较高。因此通过C F I 的测量，可以在冠脉造影显像不明显的情况下反映出侧支循环的存在与否及功能状态。冠状动脉侧支循环的影响因素冠状动脉侧支循环形成的基础是侧支微血管的存在【4 J ，在W u s t m a n n 1 7 j 对1 0 0 位冠脉基本正常的患者行C F I 测量，在l m i n 球囊闭塞过程中，有2 2 位患者C F I 0 2 5 ，1 7 位患者E C G
8、 无明显改变，2 6 位患者无心绞痛发作。其间接印 证了冠脉正常患者中侧支循环的形成已经表现出个体差异性。但s e s 【l 酬对于其结果提出质疑，主要因为在实验过程中，未使用腺苷负荷，所以在数据的获得上可能有假阳性结果存在。此外在微血管床存在的基础上，反复的慢性组织缺血、缺氧也在很大程度上刺激了侧支循环的形成。B i l l i n g e r 1 9 J 在对行P T C A的冠心病患者C F I 研究中发现，反复多次阻塞患者病变血管可以诱导C F I 的明显上升。F 哂i 甜2 0 J 的观察2 8 4 位首发S T 段抬高型心肌梗死患者时发现既往有心绞痛病史患者侧支循环形成率远高于既往
9、无心绞痛者。两者的实验均证明了在侧支循环的形成中反复缺血对于侧支循环形成有重要意义。虽然毛细血管网及慢性缺血在侧支循环形成中起重要作用，但在相同程度狭窄病变情况下，不同患者侧支循环形成与否却有很大个体差异。因而对于侧支循环形成与细胞因子、蛋白酶、及血糖、血脂等的相关性，也是一个值得探讨的问题。E l a m s n t 2 l 】在对1 0 5 9 例心肌梗死病人侧支循环相关性分析中发现血清L D L 侧支循环不良组的L D L Q 3 6 水平要高于侧支循环良好组。提示血脂水平对于侧支循环形成有抑制作用。A b a c i t 2 2 1 在通过对2 0 5 名糖尿病患者及2 0 5 名非糖
10、尿病患者的冠脉造影比较R e n t r o p 分级中发现，糖尿病组R e n t r o p 评分较非糖尿病组低。M o u q u e t 2 3 】更进一步对代谢综合征患者行侧支循环进行评估，发现代谢综合征患者侧支循环形成较对照组明显减低，其中冠脉闭塞时间、高空腹血糖、低脂联素血症、高循环P A l 1 及高血压均为侧支循环不良的独立危险因素。此外肾功能不全的病人冠脉侧支循环形成也较差【2 4 J 。更进一步研究细胞因子水平中研究中发现多种重要细胞因子对于侧支循环的建立的促进作用。其中关注比较多因子有以下几种。血管内皮生长因子( V E G F ) 。V E G F 是一种特异性作用于
11、内皮细胞，促进其有丝分裂的生长因子。有强大的促血管新生作用，其在动物实验中已经表现出了明显的促侧支循环形成能力。B a n a i 等【2 5 J 在对回旋支结扎的狗注入V E G F ，在第2 8 天后发现注射V E G F 组微血管数目增加8 9 ，而己形成侧支血管血流量较对照组增加4 0 。B r i g u o r i 2 6 1 在对慢性闭塞性稳定性心绞痛患者V E G F 的比2 6综述较中发现，中等程度的侧支循环患者血V E G F 水平较高。支持V E G F 的促血管新生作用促进了侧支循环的形成，而且V E G F 的分泌随着冠脉侧支循环功能的逐渐完善，局部缺血的缓解而逐渐减
12、少。目前对于V E G F 的研究已经上升至临床实验性治疗阶段。在H e n r y l 27 J 在向患者冠脉内直接注入r h V E G F 蛋白后6 0 天后5 0 患者心脏核素扫描及冠脉造影可见局部灌注改善，侧支循环形成良好。但V E G F 的注入对于非靶器官的血管新生影响程可能对患者有不良效果，如潜在的肿瘤细胞，视网膜毛细血管增生等。因而其在临床上的应用前景还有待于进一步评估与改良。成纤维细胞生长因子( F G F ) ，由内皮细胞、平滑肌细胞及单核巨噬细胞合成分泌。共有7 钟亚型。F G F 的生理功能主要同样表现在促进内皮细胞增殖，除此之外还可以增加毛细血管平滑肌细胞及成纤维细
13、胞的增殖。使其可以促进小动脉的形成。R a j a n a y a g a m t 2 8 】在对狗的回旋支进行闭塞后行中心静脉推注b F G F ，发现在注入b F G F 的实验对象中可见更为明显侧支循环形成。在临床研究中S c h u m a c h e r l 2 9 1 等对多支病变患者行冠脉旁路移植手术时，在内乳突动脉与前降支吻合口附近心肌内注射F G F 1 ，术后1 2 周行冠脉造影评估发现，注射F G F 1 组患者毛细血管网的形成较对照组丰富。两个实验同样反应了F G F 起到了促进侧支循环形成的作用，但V E G F 与F G F 同样面临安全性及费用问题，因此在临床上尚
14、未完全展开相关治疗措施。血小板源性生长因子( P D G F ) ，在生理情况下，P D G F 贮存于血小板的0 【颗粒中，当血小板被凝血酶、胶原、A D P 等激活后，P D G F 释放入血。其能通过在体内激活巨噬细胞合成碱性成纤维生长因子( b F G F ) ，和转化生长因子( T G F 1 3 ) ，进而进一步促进血管增生，其中P D G F B B 亚型与侧支循环的形成有更为密切的关系，B r o w nD M 3 0 1 在将P D G F B B 局部注射于皮瓣缺血模型小鼠的肌肉及结缔组织之间后发现，发现其能明显促进新生血管的形成。提示其在缺血、侧支循环形成中起到一定的作用
15、。此外还有部分因子在血管新生过程中表现出比较明显活力也可能在冠状动脉侧支循环形成中发挥作用，如转化生长因子1 3 ( T G F D ) ，在使用其洗脱支架的动物实验中，可促进局部毛细血管网的形成增加【3 1 1 。结缔组织生长因子( C T G F ) 3 2 J 其C T G F 敲除小鼠V E G F 表达和血管新生的减少等。除了以上所涉及的细胞因子影响外，在细胞学水平上内皮祖细胞( E P C s )在侧支循环的形成中也发挥了重要的作用。综述E P C s 已知存在于胚胎内皮细胞团、胚胎主动脉外部基质、新生儿脐带血、骨髓及外周血中。在内源性组织缺血或是运动状态下可以促进内皮祖细胞由骨髓
16、动员至外周血中。在局部区域发挥其生物学效应，促进血管新生。K o c h e r 3 3 】等在结扎大鼠冠脉左前降支( L A D ) 建立大鼠心梗模型后，将人的骨髓来源成血管细胞注射到大鼠心脏局部缺血区，而后在受损区域出现了更为丰富的新生血管，相对于未进行注射的对照组，给予干预的小鼠心脏功能也同样得到了改善。在O r l i c 3 4 J 的实验中给予L i n - c K i t + 细胞注入心肌梗死小鼠的游离壁。在随后9 天的观察中发现，6 8 的梗死区域有新的心肌细胞及血管组织形成。小鼠的心功能同样得到了改善。除了直接局部注射外，在模拟生理条件下，给予心梗小鼠静脉注射扩增的E P C s 同样也发现其在局部缺血区有比较明显的聚集。且其血管新生化水平也较对照组良好【3 5 J 。以上实验均支持E P C s 在心脏的血管新生过程中发挥了重要的作用。其机制可能源于E P C s 入血后迁移至局部缺血区，在其梗塞边缘区血管生成方式形成新生毛细血管，同时分泌
