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1、 新生儿出生后新生儿出生后 呼吸困难呼吸困难 华中科技大学附属同济医院华中科技大学附属同济医院 刘刘 伟伟 定定 义义 新生儿出生建立正常呼吸后新生儿出生建立正常呼吸后 呼吸急促（持续呼吸急促（持续60607070次次minmin） 慢慢 （3030次次minmin） 节律不整、周期性呼吸、呼吸暂停节律不整、周期性呼吸、呼吸暂停 呼吸辅助肌动作明显（三凹征、点头呼吸或呼吸辅助肌动作明显（三凹征、点头呼吸或鼻翼扇动等）鼻翼扇动等） 病病 因因 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 循环系统疾病循环系统疾病 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 呼吸系统呼吸系统 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 鼻及鼻咽部鼻及鼻咽部 鼻
2、后孔闭锁、鼻腔水肿鼻后孔闭锁、鼻腔水肿 口腔口腔 巨舌畸形巨舌畸形 颈部颈部 先天性甲状腺肿、先天性颈部水囊肿先天性甲状腺肿、先天性颈部水囊肿 喉部喉部 喉部囊肿、软化、声带麻痹、声门下狭窄喉部囊肿、软化、声带麻痹、声门下狭窄 气管气管 软化、狭窄、气管食管瘘软化、狭窄、气管食管瘘 肺部疾病肺部疾病 NRDS 急性肺损伤、呼吸窘迫综合症（急性肺损伤、呼吸窘迫综合症（ARDS） 新生儿暂时性呼吸困难（湿肺）新生儿暂时性呼吸困难（湿肺） 新生儿肺炎新生儿肺炎 气胸气胸 肺出血肺出血 先天性膈疝先天性膈疝 乳糜胸乳糜胸 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 肺透明膜病肺透明膜病 早产
3、儿呼吸困难的常见疾病早产儿呼吸困难的常见疾病 新生儿死亡的首要病因死亡率新生儿死亡的首要病因死亡率50%-70% 本质本质PS原发性原发性合成不足合成不足 易感因素易感因素 早产儿 剖宫产 糖尿病孕妇的婴儿 窒息 男婴 人类肺发育分期 胚胎期胚胎期 假腺体期假腺体期 小管期小管期 囊泡期囊泡期 肺泡期肺泡期 4wks 7wks 17wks 28wks 36wks 出生出生 3yrs 胎儿肺发育与肺表面活性剂分泌 胚胎期胚胎期（3-6周） 发育的最初阶段“肺芽” 假腺体期假腺体期（7-16周） 支气管完全形成，形成16-25级气道至终末支气管 小管化期小管化期（17-28周）出现肺泡囊 肺泡细胞
4、分化成型细胞和型细胞 20周后逐渐开始分泌表面活性物质 囊泡化期囊泡化期（28周-36周） 肺泡囊在肺泡管呈簇状形成 表面活性物质产生加快，进一步成熟(出生100mg/kg) 肺泡期肺泡期（36周-3岁） 胎儿肺表面活性剂产生与胎龄关系 胎龄胎龄( (周周) )- -出生后年龄出生后年龄( (岁岁) ) 3636 4040 1 1岁岁 2 2岁岁 3232 2828 PSPS含量含量(mg/kg(mg/kg体重体重) ) 4040周足月儿周足月儿 (100mg/kg)(100mg/kg) 胎龄胎龄2828周周 100100 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7
5、070 8080 9090 10（常因合并RDS而被忽略） Dani C, et al. Eur Resp J. 1999;14:155 国内 13.2 发病率 实用新生儿学第4 版 新生儿暂时性呼吸困难 临床特点临床特点 晚期早产儿（胎龄满34周-不满37周）及38周的足月儿 选择性剖宫产 出生后出现呼吸窘迫（呻吟、鼻扇、气促、吸气性凹陷、生后用氧2小时） 多数医院40% 60%，甚至70% 80%。 剖宫产率，早产儿出生率。 当剖宫产率高于1020时，新生儿死亡率和早产儿出生率开始迅速。 目前我国剖宫产发生率 0 01010202030304040with laborbefore labo
6、r12 35.5 产程是否发动与呼吸系统产程是否发动与呼吸系统 疾病发病率疾病发病率 胎龄与呼吸系统疾病胎龄与呼吸系统疾病 ACOG 推荐选择性剖宫产胎龄 39或自然产程发作 胎儿肺液分泌 妊娠期内胎肺充满肺液 液体由胎儿肺上皮细胞产生 胎儿肺液分泌量于妊娠后期约45ml/kg h 肺液使胎肺呈半扩张状态 胎儿生长过程中胎肺液对肺扩张及发育起重要作用 肺液重吸收 产后肺液重吸收对呼吸的适应起重要作用 肺液重吸收贯穿于分娩过程中及产后 肺液吸收依赖上皮Na+通道的活性 Na+通道活性由体内激素调控 肺液由肺血管及淋巴管清除 肺液吸收延迟促使临床产生呼吸困难 阴道分娩儿机体对肺液的清除阴道分娩儿机
7、体对肺液的清除 肺液分泌肺液分泌 肺液吸收肺液吸收 肺液吸收肺液吸收 产道挤压胸廓产道挤压胸廓 经气管排出经气管排出 202040ml40ml肺泡液肺泡液 胎儿儿茶酚胎儿儿茶酚 血浆蛋白血浆蛋白 血管加压素血管加压素 分娩时产妇的阵痛分娩时产妇的阵痛 胶体渗透压胶体渗透压 临床表现临床表现 症状出现早：生后6小时内 不同程度呼吸困难：气促、呻吟、鼻扇或紫绀等 病程呈自限性：轻者症状1224小时改善 重者持续23天，仅需要有限干预 少数发展为恶性TTN：严重低氧、呼吸窘迫、肺气 漏、PPHN 影像学检查胸部X 特异性不强 生后3小时内出现，2天内改善，3-7天完全消失 中央肺纹理增粗，自肺门呈放
8、射状向外辐射（“star-burst”表现） 肺充气过度 肺泡及间质积液，叶间裂增宽 心脏扩大 TTN易感因素易感因素 男性 酸中毒 低Apgar评分 心功能障碍 哮喘病母亲 TTN患儿学龄前哮喘发病率（尤其男性）可能TTN是肺功能缺陷的标志，与哮喘的遗传易感性相关 吸入性肺炎吸入性肺炎 羊水吸入性肺炎羊水吸入性肺炎 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 感染性肺炎（细菌、病毒）感染性肺炎（细菌、病毒） 宫内感染性肺炎宫内感染性肺炎 分娩过程中感染性肺炎分娩过程中感染性肺炎 出生后感染性肺炎出生后感染性肺炎 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 肺肺 炎炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 羊水吸入性肺炎 胎粪吸入综
9、合征（MAS） 胎粪由脂肪酸、胆盐、血红素、蛋白水解酶、胆固醇组成，具有极高黏性，可引起机械性阻塞、强烈的肺表面活性物抑制和破坏 胎儿在宫内或分娩过程中吸入被胎粪污染的羊水，引起气道阻塞、肺内炎症 多发生在足月和过期胎儿，发生率为2%，常有窒息史 10胎儿在出生时伴有鼻咽被胎粪污染的羊水 临床上表现为严重的呼吸困难、紫绀、持续性低氧血症 常并发肺气肿、纵膈气肿、气胸或肺不张及PPHN 胸片：斑片状浸润阴影、不张、肺气肿、气胸或纵膈积气 宫内感染性肺炎 病原体：主要为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、 单纯疱疹病毒等。 感染途径：母常有感染史：由母亲妊娠期间原发感 染或潜伏感染复燃、病原体经血行通过
10、胎盘屏障感 染胎儿，胸片以间质性肺炎为主。 孕母细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌）、原虫（弓形 体）或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿。 发病时间：细菌性感染发病较早，II型疱疹病毒感 染多在生后510天，衣原体感染潜伏期则长达3 12周。 分娩过程中感染肺炎 感染途径：羊膜早破、产程延长、分娩时消毒不严、孕母有绒毛膜炎、泌尿生殖器感染，胎儿分娩时吸入污染的羊水或母亲宫颈分泌物 早产、滞产、产道检查过多 病原体：大肠埃希菌、肺炎球菌、克雷伯菌、 病毒 支原体 出生后感染性肺炎 感染途径：呼吸道、血行感染、医源性途径 病原体： 金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 机会致病菌（克雷伯菌、铜绿假单胞菌、CONS 、
11、枸橼酸杆 菌等） 病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒） 沙眼衣原体、解脲脲支原体 广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎 呼吸机相关性肺炎 发生率 国外：28.3%50%，每用一天，发生率增加1% 3% 病原菌 G-为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯、不动杆菌等 G ：葡萄球菌、肠球菌 诊断标准 机械通气48小时 感染的症状、体征 胸部X示新的侵润阴影 上机前、后支气管分泌物培养出病原菌不同 胎粪吸入综合征 新生儿肺炎 气 胸 病因 新生儿窒息、胎粪吸入、肺透明膜病、肺炎、早产及使用呼吸机等多种因素引起 临床表现 常起病突然，或原有呼吸困难突然加重 表现为呼吸困难、呻吟、吸气三凹、青紫 肺胸廓不对称，患侧呼吸
12、音减低，心脏向对侧移位 X光胸片 可见明显低密度区，其中无肺纹理，内侧可见线形明显压缩带，纵隔移位 治疗 胸腔闭式引流 呼吸机高频震荡通气 纠积极行胸前闭式引流，接水封瓶，此时可换为常频 观察良好的液面起伏，当不再有气体引出时，可夹闭引流管，24小时后拍胸片复查， 如发现气胸消失，双肺扩张良好，可拔管 气 胸 气 胸 肺出血 病因 缺氧、感染、寒冷损伤、早产等多种因素引起 临床表现 常有原发疾病的症状和体征 病情突然恶化，表现为呼吸困难突然加重、苍白、发绀、呈休克状 肺部罗音增多、口鼻腔流出血性液体或气管插管中发现血性液体 X光胸片 可见广泛性、斑片状均匀密度增高影 治疗 支持疗法、治疗原发病
13、 正压通气：高MAP 纠正凝血功能障碍：新鲜冰冻血浆15-20ml/kg 止血 巴曲亭半支气管内滴入，半支加生理盐水2ml静注 肺表面活性物质治疗 肺出血 肺出血 先天性膈疝 隔肌先天性缺损 腹腔脏器压迫和肺发育不良患侧肺萎缩 支气管分支、肺泡、肺血管均有量和质的发育障碍 肺功能不足、肺血流动力学改变 出生后呼吸困难，常伴有PPHN 舟状腹 单侧肺呼吸音降低或消失,有肠鸣音 心脏移位 胸片示大小不等网状或囊状透亮区 先天性膈疝 先天性膈疝术后 先天性膈疝术后 先天性膈疝术后 乳糜胸 各种原因引起胸导管或胸腔内大淋巴管阻塞破裂 常见原因为先天性或创伤性 出生后出现呼吸困难 患侧呼吸音降低 胸部X
14、线 大片阴影，可单侧或双侧 诊断性的胸腔穿刺：乳白色浑浊液，镜检有大量脂肪球，加苏丹，胸水呈红色 治疗：反复胸穿或闭式引流、禁食、支持疗法；也可喂MCT或脱脂乳，如胸水增多，仍应禁食 可10ml生理盐水2mg DXM沙培林 1KE从闭式引流管中注入，分仰卧、左侧卧、右侧卧、俯卧四个体位各15分钟 乳糜胸 乳糜胸 循环系统疾病循环系统疾病 各种复杂先天性心脏病各种复杂先天性心脏病 法洛四联症法洛四联症 大动脉转位大动脉转位 肺动脉畸形肺动脉畸形 永存动脉干永存动脉干 PPHN 持续肺动脉高压持续肺动脉高压 （Persistent Pulmonary Hypertension） 新生儿出生后肺血管阻力持续性增高 肺动脉压体循环动脉压 心房及(或)动脉导管水平血液右向左分流 临床表现 严重、持续性低氧性呼吸衰竭、青紫 发生率 选择性剖宫产儿发病率是阴道分娩儿的5倍 临床特点及诊断 呼吸窘迫 严重低氧血症与肺部疾病不平行 动脉导管开口前与开口后血氧分压差较大 超声心动图测肺动脉压力 中枢神经系统疾病中枢神经系
