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1、循证护理实践循证护理实践 以肿瘤护理为例以肿瘤护理为例 北京协和医学院护理学院北京协和医学院护理学院 李峥李峥 目录目录 循证护理概述循证护理概述 一一 提出循证护理问题提出循证护理问题 二二 检索证据检索证据 三三 评价证据评价证据 四四 临床决策与后效评价临床决策与后效评价 五五 一、循证护理概述一、循证护理概述 循证医学产生的背景循证医学产生的背景 信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展 全球全球25000多种生物医学杂志，每年多种生物医学杂志，每年200余万篇文献发表余万篇文献发表 文献质量参差不齐文献质量参差不齐 疾病谱的变化疾病谱的变化 单因素疾病单因素疾病 多因素疾病多因素疾病
2、 传染性疾病传染性疾病慢性病慢性病 临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起 临床流行病学临床流行病学 随机对照临床实验（随机对照临床实验（RCT） 循证医学产生的背景（续）循证医学产生的背景（续） Meta分析引入临床研究分析引入临床研究 卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求 成本成本 - 效果最优化效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用卫生资源的合理配置和高效使用 进行临床决策的困惑进行临床决策的困惑 研究结果不一致研究结果不一致 面对多种选择，如何决策面对多种选择，如何决策 什么样的什么样的 临床研究临床研究 文献文献/ /成果成果 是最佳的？是最佳
3、的？ 如何评价如何评价 其真实性、其真实性、 可靠性、可靠性、 实用性？实用性？ 如何应用如何应用 到临床实到临床实 践？践？ 循证医学的提出循证医学的提出 是对信息的组织是对信息的组织、整理整理、分类分类、筛选筛选、 评价评价、有效利用有效利用 是科学的思维方法是科学的思维方法 是有效地解决临床实践中问题的科学程序是有效地解决临床实践中问题的科学程序 Archiebald L. Cochrane（19091988） 英国的内科医生和流行病学家英国的内科医生和流行病学家 1993 年在英国成立世界年在英国成立世界Cochrane 协作网协作网(Cochrane Collaboration) 广
4、泛收集临床研究结果，进行系统评价，推荐有价值的研究结果广泛收集临床研究结果，进行系统评价，推荐有价值的研究结果 应用于临床实践应用于临床实践 David L. Sackett（1934），临床流行病学创始人），临床流行病学创始人 20世纪世纪80年代初，任教于加拿大的年代初，任教于加拿大的McMaster University，对住院，对住院医师举办了临床流行病学原理与方法的培训医师举办了临床流行病学原理与方法的培训 1992年正式提出“循证医学”年正式提出“循证医学”(Evidence based Medicine) 1995年在英国牛津大学成立循证医学中心年在英国牛津大学成立循证医学中心
5、主编主编循证医学循证医学 循证医学的产生过程循证医学的产生过程 我国循证医学发展我国循证医学发展 1996年在华西医科大学成立了中国循证医学中心年在华西医科大学成立了中国循证医学中心 （Cochrane中心）中心） 1999年经国际年经国际Cochrane协作网正式批准注册成为协作网正式批准注册成为 国际国际Cochrane协作网的第十五个中心协作网的第十五个中心 2001年“中国循证医学杂志”创刊年“中国循证医学杂志”创刊 北京大学、复旦大学、山东大学等相继成立循证北京大学、复旦大学、山东大学等相继成立循证 医学中心医学中心 循证医学的现状和发展方向循证医学的现状和发展方向 循证医学分支学科
6、的发展循证医学分支学科的发展 循证外科学循证外科学/ /内科学内科学/ /儿科学儿科学/ /妇产科学妇产科学 循证预防医学循证预防医学 循证护理循证护理 循证决策循证决策 循证医学的普及教育循证医学的普及教育 循证医学的研究循证医学的研究 循证护理的产生循证护理的产生 临床护理实践中的问题临床护理实践中的问题 保留导尿管更换的时间是保留导尿管更换的时间是2周吗周吗? 术后短期留置尿管期间是否需要夹闭尿管术后短期留置尿管期间是否需要夹闭尿管? 采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗? 是否应该对是否应该对ICU躁动的患者进行约束？躁动的患者进行约束？ 护
7、理操作时佩带口罩是否必要？护理操作时佩带口罩是否必要？ 循证护理的定义循证护理的定义 （Ingersoll，2000；Cullum，1998） 循证护理循证护理(evidence based nursing, EBN) 是护理人员在计划其护理活动过程中，审是护理人员在计划其护理活动过程中，审 慎地、明确地、明智地慎地、明确地、明智地 (conscientious, explicit, judicious )将科研结论与临床经验、将科研结论与临床经验、 患者愿望相结合，获取证据，作出临床护患者愿望相结合，获取证据，作出临床护 理决策的过程理决策的过程。 循证护理的要素循证护理的要素 最佳证据最佳
8、证据 护理人员的护理人员的 专业判断专业判断 患者的患者的 需求需求 应用证据的情景应用证据的情景 循证护理循证护理 循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别 传统护理传统护理 循证护理循证护理 实践模式实践模式 基于经验基于经验 基于证据基于证据 证据来源证据来源 护理人员的经验、直觉，既护理人员的经验、直觉，既 往的护理规范往的护理规范 基于当前最佳证据基于当前最佳证据 生产证据生产证据 缺乏开展研究、主动“生产缺乏开展研究、主动“生产 证据”的意识、方法、条件证据”的意识、方法、条件 倡导护理人员开展研究，解决倡导护理人员开展研究，解决 目前证据资源不能解决的问题，目前证据资源不
9、能解决的问题， 提供方法、条件提供方法、条件 评价证据评价证据 不重视不重视 重视证据的质量评价，并提供重视证据的质量评价，并提供 方法和控制方法和控制 结局指标结局指标 当前护理问题的解决当前护理问题的解决 更加关注服务对象的最终结局更加关注服务对象的最终结局 （终点指标）（终点指标） 循证护理的发展循证护理的发展 1996年英国年英国York大学护理学院成立“循证护理中心”，大学护理学院成立“循证护理中心”， 提出“循证护理实践提出“循证护理实践(evidence based nursing practice)” 的概念的概念 1998年年York大学与大学与McMaster大学共同创办“
10、大学共同创办“Evidence- based Nursing”期刊”期刊 1996年澳大利亚“年澳大利亚“JBI循证卫生保健中心”成立循证卫生保健中心”成立 全球最大循证护理协作网全球最大循证护理协作网 全球近全球近50个国家个国家70余个分中心余个分中心 涉及护理、康复、精神卫生涉及护理、康复、精神卫生等领域等领域 其他循证护理中心其他循证护理中心,“美国“美国Minnesota大学循证护理中心”大学循证护理中心” 等等 我国循证护理发展我国循证护理发展 四川大学华西医院四川大学华西医院1999年开始对护士开展循证实践培训年开始对护士开展循证实践培训 2004年上海成立国内第一个循证护理中心
11、：复旦大学年上海成立国内第一个循证护理中心：复旦大学JBI 循证护理合作中心循证护理合作中心 2012年北京成立国内第二个循证护理中心：北京大学年北京成立国内第二个循证护理中心：北京大学JBI 循证护理合作中心循证护理合作中心 目前已成为护理实践重要的关注点目前已成为护理实践重要的关注点 循证护理文献主要集中在介绍循证护理的理念和方法，循证护理文献主要集中在介绍循证护理的理念和方法， 应用循证护理的方法开展专科临床护理实践的临床实践应用循证护理的方法开展专科临床护理实践的临床实践 报道和个案护理报告，系统评价及构建临床实践指南报道和个案护理报告，系统评价及构建临床实践指南 开展循证护理的意义开
12、展循证护理的意义 帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进 学科发展学科发展 促进临床护理实践的科学性和有效性促进临床护理实践的科学性和有效性 有利于制定科学有效的临床护理决策有利于制定科学有效的临床护理决策 顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势 循证护理实践中的问题循证护理实践中的问题 对循证护理的认识和理解上存在误区对循证护理的认识和理解上存在误区 具体实施循证护理过程中的问题具体实施循证护理过程中的问题 如何提出临床问题，清楚地阐述问题如何提出临床问题，清楚地阐述问题 如何系统检索文献如何系统检索文献
13、 如何寻找、形成和评价证据如何寻找、形成和评价证据 如何作出临床决策如何作出临床决策 如何评价实施的效果如何评价实施的效果 在开展循证护理实践上缺乏动力在开展循证护理实践上缺乏动力 循证护理实践中的困难循证护理实践中的困难 缺乏高质量证据，研究没有公开发表缺乏高质量证据，研究没有公开发表 缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费 主要证据是英文文献，查阅和理解有一定难度主要证据是英文文献，查阅和理解有一定难度 如何将证据、临床经验、患者意愿有效结合如何将证据、临床经验、患者意愿有效结合 证据及其质量是实践循证护理的决策依据证据及其质量是实践循证护理的决策依据
14、 护理人员的专业技能和经验是实践循证护理的基础护理人员的专业技能和经验是实践循证护理的基础 充分考虑患者的期望或选择充分考虑患者的期望或选择 循证护理实践的方法循证护理实践的方法 实施循证护理过程中必须明确：实施循证护理过程中必须明确： 找什么证据（如何提出临床问题找什么证据（如何提出临床问题）？）？ 如何发现证据（如何确定所需资料来源）？如何发现证据（如何确定所需资料来源）？ 用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？ 循证护理实践的基本步骤循证护理实践的基本步骤 证据综合证据综合 证据传播证据传播 明确问题明确问题 系统检索文献系统检索文献 严格评价证
15、据严格评价证据 汇总证据汇总证据 引入证据引入证据 应用证据应用证据 评价证据应评价证据应 用后的效果用后的效果 证据应用证据应用 标注等级或推荐见标注等级或推荐见 将证据资源组织成将证据资源组织成 易于传播、利用应易于传播、利用应 用的形式用的形式 了解目标人群对证了解目标人群对证 据的需求据的需求 以最经济的方式传以最经济的方式传 递证据、信息递证据、信息 二、提出循证护理问题二、提出循证护理问题 （前提）（前提） 临床问题临床问题vs. 循证问题循证问题 如何提出临床护理问题？如何提出临床护理问题？ 如何将其转化为可回答的循证问题？如何将其转化为可回答的循证问题？ 最困难、最重要的一步最困难、最重要的一步 一个好的临床问题不一定是一个好的循证问题一个好的临床问题不一定是一个好的循证问题 临床问题来源于临床实践、文献阅读、专业思考临床问题来源于临床实践、文献阅读、专业思考 循证问题来源于临床，但需进一步提炼，具体化、循证问题来源于临床，但需进一步提炼，具体化、 结构化结构化 临床问题临床问题vs.
