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1、中国现代医药杂志 2 0 1 4年 4月第 1 6 第 4期 MMJ C， Ap r 2 0 1 4 ，V o l 1 6， N o 4 高血压病立体化管理模式探讨 刘 继 霞杜 红 帅 高血压是 最常见 的慢性病 ， 也是冠心病 、 脑卒 中 、 心肌梗死等心脑血管病的主要危险因素 ， 但高血 压是可以有效预防和控制的。 国内外 的实践证 明， 降 低高血压患者 的血压水平 ， 可明显减少脑卒 中及心 脏病的发生 ， 显著提高患者 的生存质量 。因此 ， 加强 对高血压的防治 、 规范其管理 ， 已成为社区卫生服务 的工作重点 。社 区开展高血压防治是控制高血压患 者 E t 益 增多 的关
2、 键 1 J 。 在高血压综合 管理方 面 。 南苑社区卫生服务 中 心做了一些尝试 形成立体化管理模式 ， 即通过学校 式健康教育 、 高血压患者家庭 自测 、 高血压患者 自我 管 理 、 家庭 医生式服务慢 病团 队管理 、 家庭保健员 管理 、 同伴支持等“ 六位一体” 的服务模式 ， 建立起高 血压的立体化管理。现将具体实施方案报道如下。 1 为高 血压 患 者提 供 学校 式健 康教 育 “ 慢 性病 管理 学校 ” 有关研究表明 开展有针对性 的健康教育工作 ， 对 高血压疾病 的预防和管理具有积极 的作用嘲 。我 中心于 2 0 1 3年 5月在丰台区卫生局及社管 中心领 导
3、的大力支持下 ， 在北京 高血压防治协会及北京糖 尿病防治协会 的依托下 ， 成立 了“ 高血压糖尿病慢性 病管理学校” 。这是一种类似于“ 高血压俱乐部l 3 J I 和 “ 慢性病健康指导站4 1 的模式 ， 是以基本公共卫生服 务 中对高血压 的社 区管理要求为基础 ， 在社区卫生 服 务 中心直接领导 下建立的一个高血 压管理和 医 患交流 的平 台 同时也是一个面 向高血压患者群体 的服务平台嘲 。“ 学校” 式的管理模式 ， 具有资源优势 作者单位 ： 1 0 0 o 7 6 北京市丰 台区南苑 社区卫生 服务 中心 社区医学 89 和组织优势 的特点 ， 有其特有 的约束力。在慢
4、性病 学校 我们以多样化的形式进行授课 ， 根据学员不同 知识水平 和需求 ， 开设高血压基础班 、 提高班 、 高阶 班 、 特级班等 ， 同时还设有家庭 自测血压培训 、 家庭 保健员培养 、 高血压 自我管理等个性化培训班。 借助 学习的机会使学员走到一起 。 同时也为同伴支持提 供 了很好的平台。通过该平台开展丰富的健康教育 工作 可为高血压患者提供一个相互交流、 实施健康 教育 的载体 ， 从而提高高血压病的防治水平。 2 为 日常监测提供设备支持高血压家庭 自测 服务 站 Hi l l等闻 认为家庭 自测 血压可提高患者服药依 从性 ， 是控制血压的一个重要的干预策略。 家庭 自测
5、 血压能真实的反应血压水平 能提供 比诊室血压更 多的信息 ， 可排除诊室环境对患者血压的影响 克服 诊室血压测量次数有限、 观察误差 、 诊断 白大衣高血 压及 隐匿性高血压等困难 。 利于评价降压药物 的疗 效 。 我社区卫生服务 中心在“ 慢性病管理学校” 中设 立了家庭血压 自测服务站 ， 北京高血压防治协会免 费提供电子血压计给患者使用 。在对患者进行血压 计正确使用 和正确监测 的培训后 ， 将血压计提供 给 患者回家使用半个月到 1 个月 ， 同时做好血压监测 记录。医生通过记录手册就能够获得一段时间患者 在家 中的血压情况。 目前在我中心借用血压计或进行家庭血压 自测 管理指导
6、 的患者 1 1 2例。根据患者提供的家庭 自测 的血压记录对 1例可疑隐蔽性高血压患者进行了确 诊 ： 另有 3例不稳定性高血压患者 ， 是通过家庭 自测 发现在没有症状时出现过高的血压 ， 从而及时调整 用药 ， 使血压得 到了平稳控制 ； 其余患者均通过 家 庭 自测血压监测得到数据 ， 为其临床用药与治疗提 供了可靠的依据 从而也提高了患者治疗依从性。 9 0 中国现代医药杂志 2 0 1 4年 4月第 1 6卷第 4期 MMJ C，A p r 2 0 1 4 ，V o l 1 6 ，N o 4 3为提高患者 自我管理能力 实施“ 高血压 自我 管理 ” 培 训 自我管理强调患者 的主
7、体意识 ， 通过注重 以技 能培训为主的健康教育和行为指 导 使患者积极地 参与 自身疾病的管理 ， 承担一定的 自我保健职责 。 是 一种有效的高血压管理模式【8 9 1 。北京市高血压社区 管理从 2 0 0 6年至今已经基本摸索 出一套完整可行 的方案 ， 但是社 区医疗资源相对落后成为高血压管 理的一块短板 。所以 ， 加强高血压患者 自我管理技 能培训 ， 提高高血压患者的自我管理能力势在必行。 我中心荣幸地成为北京市首批试点单位 把北京市 社区慢病 自我管理工作分层次 、 分 阶段稳步地 开展 起来。 我们尝试着将 “ 高血压 自我管理” 编到“ 慢性病 管理 学校” 的课程 里
8、通 过建 立慢性病患者的互动 平 台 ， 通过头脑风暴 、 导向意 向法等心理训练技巧 组织和患者面对面互动式授课等方式 ， 帮助患者认 识何为高血压 、 如何设定 目标与制定行动计划 、 如何 增强 自信 心、 如何进行情绪 的管理和疲劳的管理及 放松的技巧等 ， 使患者具备 自我管理的能力 。 养成 良 好 的生活习惯 ， 减轻社 区卫生服务资源压力。 4专业化指导队伍做 支持家庭医生式服务慢 病管理团队 家庭医生式服务是以社区为载体 、 家庭为单位、 个人为 目标 ， 通过 防、 治、 保、 康、 教、 计等“ 六位一体” 的服务 ， 为家庭每个成员提供连续性 、 协调性 、 可及 性
9、的服务 ， 是一种符合我 国国情的创造性 、 规范化 的 卫生服务模 o 1 。 目前诸多研究表明家庭医生式服 务显著提高了高血压或糖尿病等慢性病患者的治疗 依从 性 和生 活质 量【 l 】 。 以“ 家庭 医生式服务” 为 内涵组建 的慢病管理 团 队将不同的卫生专业技术人员聚集在一起 。 为高血 压患者提供更加专业化、 个性化的指导方案。 我们 的 慢性病管理学校引入 了“ 家庭医生式服务慢病管理 团队” 的管理模式 ， 组成专业化管理团队。除常规 门 诊式管理 ， 团队中还加入 了高血压专家的定期指导 、 心理咨询师的心理干预、 慢病管理专员的定期督促 监测指导以及药剂师 的药物指导
10、。针对给药方案 的 复杂性 、 药物不 良反应引起的不适 、 抗高血压药物的 给药途径和剂量不适 宜等使患者难 以准确 遵从 医 嘱的问题 ， 我们从药学服务干预的角度 ， 对高血压患 者实行个体化递进式药学服务干预 。 是解决这些问 题的有效途径l l 2 1 。因此 ， 药剂师在慢病管理团队中是 十分必要的。 我们的慢病管理团队通过“ 慢病管理学 校” 统一的授课与管理 ， 针对高血压患者个人的不同 情况 ， 制定个性化的指导方案 ， 提高了高血压患者的 自我管理能力。 5 为患者提供家庭持续照顾家庭保健员培养 家庭保健员是指掌握 了较多慢性病防治知识和 技能， 能够承担起家庭健康教育、
11、健康生活指导以及 医患互 动联络作用 的家庭成员 1 3 1 ， 是 最深入 、 最基 层 、 教育时间最长 、 最具有针对性 、 最热心、 最直接进 行健康教育的人员。社 区培训家庭保健员高血压相 关知识 ， 可促使家庭成员患者改变不 良的生活方式 、 有效控制血压 、 改善患者健康状态I l 4 。 北京市 自 2 0 0 7年推出的“ 家庭保健员培养” 项 目为慢性病患者家庭陪伴者的培养提供了有效 的支 持 。我中心历时 4年已培养合格的家庭保健员 3 0 0 余名 。 在高血压患者 的持续管理上发挥 了重要的作 用。 目前我中心已将“ 家庭保健员管理” 纳入慢性病 管理学校的 日常课程
12、。 6 为 患者提 供 同伴支 持 同伴支 持管 理 同伴支持是指具有相 同年龄 、 性别 、 生活环境 、 经历 、 文化和社会地位或 由于某些原 因使其具有共 同语 言的人在一起分享信息 、 观念 、 情感或行为技能 的教育形式 】 5 1 。同伴支持是提高慢性病患者 自我管 理能力 、 改善患者健康状况的有效方法I l 6 J 。它让患者 在 同伴支持者的督导 中对 自己 日常生活进行管理 提升患者 自身对疾病的管理能力。我们承接北京糖 尿 病 防 治协 会 开 展 的 “ 糖 尿 病 同伴 支 持 ” 项 目， 依 托 “ 慢性病管理学校 ” 这个平 台 摸索对高血压患者开 展“ 同伴
13、支持” 管理 ， 让高血压患者找到一个患者群 体 充分地进行知识的交流与经验 的分享 。 从而达到 管理的目的。 综上所述， 高血压 防治是一个长期艰巨的任务 ， 南苑社区卫生服务中心始终坚持把管理高血压病作 为重点来抓。以“ 慢性病管理学校 ” 为依托 ， 围绕“ 学 校式健康教育 、 高血压家庭 自测 、 高血压 自我管理 、 中国现代医药杂志 2 0 1 4年 4月第 1 6卷第 4期 MMJ C，A p r 2 0 1 4 ，V o l 1 6， N o 4 家庭医生式服务慢病 团队管理 、 家庭保健员管理、 同 伴支持” 等 6个纬度 ， 建立起 的高血压立体化管理模 式 ， 在实践
14、中取得了初步的成效 ， 具有一定的可行性 和先进性。南苑社区卫生服务 中心也将在今后 的实 践 中不断总结经验 ， 希望能将高血压 的立体化管理 模式向社区卫生服务机构推广 。 7 参 考 文 献 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压 防治指南 ( 2 0 0 5 年修订版 ) 高血压杂志 ， 2 0 0 5 ， 1 2 ( 增刊 ) ： 1 - 5 3 岳春燕 对社 区高血 压病 人实施健康教育 的方 法和体 会【 J 】 中国 社 区医师 ， 2 0 1 0 ， 1 2 ( 1 7 ) ： 2 4 1 魏玲芬 ， 周利 忠 高血 压俱乐部活 动在高血压治 疗中 的作 用 J 】 _ 浙
15、江预防医学 ， 2 0 1 3 ， 2 5 ( 7 ) ： 8 4 8 5 张晓红 ， 穆淑霞 慢 性病健 康指导 站对社 区高血压患 者防治 的 干预效果评价 J J 中国初级卫生保健 ， 2 0 1 3 ， 2 6 ( 8 ) ： 4 5 - 4 6 余志 龙 社 区 高血 压俱 乐 部 管 理模 式 探 讨 J 医学 与社会 ， 2 0 1 2 ， 2 5 ( 1 O ) ： 5 8 5 9 Hi l l MN ， Mi l l e r NH ， De Ge e s t S， e t a 1 AS H p o s i t i o l l p a p e r： Ad l i e n e n
16、c e a nd p e r s i s t e n c e wi t h t a k i n g me d i c a t i o n t o c o n t r o l h i s h b l o o d p r e s s u r e 1 J C l i n H y p e fi e n s ( G r e e n w i c h ) ， 2 0 1 0， 1 2( 1 0 ) ： 7 5 7 - 7 6 4 Ka n n o A ， M e t o k i H ， Ki k u y a M ， e t a 1 Us e f u l n e s s o f a s s e s s i n g 8 9 1 0 9l ma s k e d
