螺旋断层放疗在食管癌中的应用

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1、胡旭东 山东省肿瘤医院放八科 食管癌简介及治疗原则 TOMO Therapy系统的原理及优势 典型病例介绍 Japan Africa 3.2% America 7.2% 2.2% China 53.8% Other Asia 19.9% Europe 7.4% USSR 5.5% 全球患病分布全球患病分布 (%) Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184 中外中外流行特征比较流行特征比较 项目项目 中国中国 西方国家西方国家 病理学类型病理学类型 鳞癌为主鳞癌为主，腺癌发生率，腺癌发生率 未见明显变化未见明显变化 腺癌为主腺癌为主，发生率迅速，发生率迅速 增长

2、，而鳞癌保持稳定增长，而鳞癌保持稳定 发生率发生率 遗传因素遗传因素 地域差异大；高发区与地域差异大；高发区与 低发区相差低发区相差60倍以上倍以上 总发病率总发病率13.4/10万万 家族集聚性家族集聚性 约约7/10万万 散发散发 社会经济因素社会经济因素 吸烟，社会经济地位低吸烟，社会经济地位低 下，喜食刺激性食物，下，喜食刺激性食物， 营养状况差，微量元素营养状况差，微量元素 及维生素的缺乏，食物及维生素的缺乏，食物 污染等污染等 营养过剩，肥胖，酗酒营养过剩，肥胖，酗酒 等等 发病率和死亡率在恶性发病率和死亡率在恶性 肿瘤排名肿瘤排名 发病率：第五位发病率：第五位 死亡率：第四位死亡

3、率：第四位 发病率：第九位发病率：第九位 死亡率：第八位死亡率：第八位 食管癌分段食管癌分段 颈段食管：颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面 的胸廓入口，内镜检查距门齿15一20 cm。 胸上段食管：胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓 下缘水平，内镜检查距门齿20一25 cm。 胸中段食管胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺 静脉水平，内镜检查距门齿25一30 cm。 胸下段食管：胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于 胃，内镜检查距门齿30-40cm 食管胃交界：食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食 管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段 或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标

4、 准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵 犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其 他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准 进行分期。 食管癌分期（食管癌分期（AJCC 7th） 食管癌临床分期食管癌临床分期 T分期分期 病变长度（病变长度（cm） 最大食管直径（最大食管直径（cm） 邻近器官受累邻近器官受累 T1 3 2 无 T2 35 24 无 T3 57 4 无 T4 7 4 有（任何一处） N分期分期 受累范围受累范围 N0 无淋巴结肿大 N1 颈段，锁上淋巴结；胸内（食管旁、纵隔）淋巴结；下段，胃左淋巴结 N2 食管胸中段、胸下段癌，锁骨上淋巴结肿大；任何段，腹主动脉旁淋巴结肿大

5、 1.淋巴结阳性标准，短径5mm（或长径10mm）； 2.食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径5mm； 3.腹腔淋巴结长径5mm M分期分期 受累范围受累范围 M0 无远处转移 M1 有远处转移 食管癌放射治疗指南食管癌放射治疗指南高献书主编高献书主编 食管癌临床分期食管癌临床分期 术后生存率（术后生存率（AJCC 7th） 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 食管癌放化疗生存率食管癌放化疗生存率 食管癌分期治疗原则食管癌分期治疗原则 国家卫生部食管癌规范化诊治指南(2011版) 食管癌分期治疗原则食管癌分期治疗原则 国家卫生部食管癌规范化诊治指南(2011版) NCCN靶区定义靶区定义 MD Anderso

6、n靶区定义靶区定义 剂量及分割剂量及分割 MD Anderson NCCN 食管癌规范化诊治指南食管癌规范化诊治指南中国抗癌协会食管癌专业委员会中国抗癌协会食管癌专业委员会 中国版规范中国版规范 中国版规范中国版规范 食管癌规范化诊治指南食管癌规范化诊治指南中国抗癌协会食管癌专业委员会中国抗癌协会食管癌专业委员会 NCCN MD Anderson 中国版规范中国版规范 食管癌规范化诊治指南食管癌规范化诊治指南中国抗癌协会食管癌专业委员会中国抗癌协会食管癌专业委员会 小小 结结 I、II期食管癌首选手术，不能手术者行根治性放化疗期食管癌首选手术，不能手术者行根治性放化疗 III期食管癌部分可选择

7、手术，不能手术者行根治性放期食管癌部分可选择手术，不能手术者行根治性放 化疗化疗 T3、N1及及III期食管癌术后，推荐行术后放疗期食管癌术后，推荐行术后放疗 同步放化疗优于单纯放疗同步放化疗优于单纯放疗 靶区根据不同部位食管癌行相应的淋巴结预防区。当靶区根据不同部位食管癌行相应的淋巴结预防区。当 前研究趋势是累及野放疗前研究趋势是累及野放疗 放疗剂量：术后预防放疗剂量：术后预防50Gy；同步放化疗；同步放化疗60Gy；单纯；单纯 放疗放疗60-70Gy 建议有条件的单位进行术前放疗试验；非常规分割剂建议有条件的单位进行术前放疗试验；非常规分割剂 量试验量试验 Delivery Sinogra

8、m 6MV waveguide Binary MLC CT detector Thousands of 6 mm optimized beamlets Beamlet intensities 1 rotation 0.1 mm isocenter accuracy TOMO原理原理 TOMO原理原理 工作流程工作流程 CT-SIM 治疗治疗 常规、常规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 常规、常规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 常规、常规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 普放普放 CRT IMRT 常规、常规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 普放普放 CRT IMRT 常规、常

9、规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 CRT 普放普放 常规、常规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 常规、常规、CRT和和IMRT剂量比较剂量比较 双肺双肺 HT和和IMRT剂量比较剂量比较 HT IMRT HT和和IMRT剂量比较剂量比较 蔡博宁等。实用癌症杂志2013 年3 月第28 卷第2 期 病例病例讨论一讨论一 崔崔XXXX，男，男，4848岁岁 主诉主诉：胸中段食管癌术后2月，1周期化疗后12天。 现病史现病史：患者3月余前无明显诱因出现进食阻挡感，伴进 食时胸骨后疼痛、声音嘶哑，无返酸、烧心，无呕血及黑 便，无发热、盗汗。2015年4月16日患者就诊于临邑县人 民医院，行胃

10、镜检查示：“食管25-31cm处，可见黏膜呈 不规则隆起，环管腔1周，活检6块，质脆，接触性出血” 。活检病理诊断示：“食管鳞状细胞癌”。患者于2015年 4月27日就诊于北京协和医院，行食管造影、会诊病理切 片、胸部CT等相关检查，明确诊断，排除手术禁忌后，于 2015年5月11日在全麻下行“胸、腹腔镜+颈部切口、食管 癌切除、胃、食管颈部吻合术”。 2015年6月8日第1次来我院住院，行化疗1周期，TP方案:多西他赛 100mgd1+顺铂40mgd1、2，20mgd3。化疗于2015年6月13日结束，病情 好转出院。 既往既往史史：既往行“阑尾切除术”。无高血压，无冠心病，无糖尿病史， 无

11、高血脂病史，否认肝炎病史。 个人史个人史：吸烟20余年，约10支/日，饮酒10余年，约200g/日。无放射 物及毒物接触史。 家族史家族史：否认家族性遗传性病史及肿瘤相关病史。 术后病理示：“食管高-中分化鳞癌，侵及粘膜下层，可见脉管内 瘤栓，食管断端粘膜上皮脱失，距食管断端2cm鳞状上皮中-重度不 典型增生，胃断端及另送之；食管残段端未见癌；淋巴结见转移癌 （右喉返神经旁2/5、主动脉弓下0/1、左喉返神经旁1/1、隆突下 0/7、下段食管旁0/1、大网膜0/4、肝总动脉旁0/1、胃左动脉旁 0/2、贲门旁0/0、食管旁0/7、胃小弯侧0/14）（北京协和医院， 病理号：1135407）”。

12、 胸中段胸中段食管鳞食管鳞癌癌 pT1bN1M0 IIBpT1bN1M0 IIB期期 放疗前放疗前 。 1.8Gy/次，次，30次次 病例病例讨论二讨论二 葛葛X X，男，男，5050岁岁 主诉主诉：进行性吞咽困难2月。 现病史现病史：患者2个月前无明显诱因出现进食阻挡感，无声 音嘶哑，无胸背部疼痛，症状进行性加重，可进食烂面条 等半流质食物。当地人民医院行电子胃镜检查：“距门齿 21-25cm食管前壁可见不规则隆起，表面粗糙，距门齿35- 40cm可见菜花样隆起，呈环周状改变，表面糜烂，上覆污 苔，可见血性液体渗出。贲门：反转胃镜可见胃底近贲门 口病变侵蚀。胃底：可见不规则静脉曲张。诊断意见

13、：1 食管癌；2胃底静脉曲张；3慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。 为行进一步治疗于2014年11月10日就诊于我院。 既往既往史史：糖尿病史5年，诺和灵30R治疗，无高血脂病史，慢性乙型肝炎病史20年，自服拉米夫定1年余，否认结核病史，否认伤寒病史。 个人史个人史：吸烟30年，每日约20支，饮酒20余年，每日约400g。无毒物接触史。 家族史家族史：否认家族性遗传性病史及肿瘤相关病史。 20142014年年1111月月1111日胸部日胸部+ +上腹部上腹部CTCT：胸下段食管管壁明显环 形增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙显示模糊，病变范围 长达6.5cm，向下与贲门分界欠清，增强后示中度不均匀 强化。双

14、锁上、纵隔内食管左旁示肿大淋巴结，大者短 径约2.3cm。左侧气管食管沟见小淋巴结，直径不足 0.5cm。肝脏体积缩小，左右叶比例失调，实质密度呈颗 粒样改变，未见明确病变显示。肝内外胆管未见扩张。 腹腔内肝胃韧带区见增大淋巴结，短径约0.8cm。意见:1. 结合临床，胸下段食管癌并双锁上淋巴结转移；纵隔、 腹腔淋巴结肿大2.慢性肝病3.胆囊炎。 2014年年11月月11日食管钡日食管钡餐餐：胸下段食管贲门（约平T9以 下范围）示长约8.0cm管腔不规则狭窄及充盈缺损，狭窄 横径宽约1.0cm，该区粘膜中断，蠕动消失，钡剂通过缓 慢，诊断意见：食管贲门癌 20142014年年1111月月121

15、2日食管镜：日食管镜： 食管上段粘膜光滑，20-23cm食管见一隆起型肿物，质硬，表面充血糜烂，23cm以 下食管粘膜粗糙，散在微隆起，26cm见一小片状直径约0.4cm糜烂，34-36cm食管 见一扁平隆起，表面粘膜粗糙，36cm至贲门见一纵行溃疡，溃疡局部较深，周边 堤杨隆起，充血糜烂，镜身触之易出血，上述病变向下延伸累及齿状线下方约1cm。 胃角粘膜粗糙糜烂，部分疣状隆起及粗大皱襞顶端可见糜烂及小溃疡形成；十二 指肠球降交界糜烂及溃疡。内镜诊断：1食管癌（待病理）；2疣状胃炎伴糜烂 （待病理）；3十二指肠溃疡（待病理。 20142014年年1111月月1414日活检病理：日活检病理： 距

16、门齿36cm处刷检：查到癌细胞（考虑鳞癌）；距门齿20-23cm处刷检：查到癌细 胞（考虑鳞癌）。 诊断：食管鳞诊断：食管鳞癌癌 cT3N2M1 IV期期 行全身化疗行全身化疗1周期：“奥沙利铂周期：“奥沙利铂150mg第第1天，天，5- Fu 5.0持续泵入持续泵入120小时小时+亚叶酸钙亚叶酸钙50mgd1-5”，化，化 疗于疗于2014年年11月月18日结束日结束。 给予给予放疗，“靶区包括食管病灶及双侧锁骨上、放疗，“靶区包括食管病灶及双侧锁骨上、 纵隔、腹腔转移淋巴结，纵隔、腹腔转移淋巴结，1.8Gy/次，照射次，照射20次后，次后， 缩小靶区包括食管病灶及双侧锁骨上淋巴结，继缩小靶区包括食管病灶及双侧锁骨上淋巴结，继 续照射续照射8次，次，DT=5040cGy，进一步缩野至双锁骨，进一步缩野至双锁骨 上淋巴结上淋巴结DT=6040cGy”，放疗于，放疗于2015年年