2015晕厥诊断与治疗中国专家共识

《2015晕厥诊断与治疗中国专家共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015晕厥诊断与治疗中国专家共识（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、晕厥诊断与治疗中国专家共识（晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014 年更新版）年更新版） 医脉通综合 2015-01-14 发表评论(8 人参与) 分享 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。2006 年“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照2009ESC和2011加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，刘文玲、胡大一、郭继鸿、马长生等国内本领域的专家撰写了晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014 年更新版），全文发表于中华内科杂志。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件， 帮助临床医生确立晕厥诊断，制

2、定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。 在病理生理上，反射性晕厥和 ANF 没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立

3、不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。 晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表 1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。

4、 房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。 此外，这些低位起搏点的频率相对较慢（2540 次/min），心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。 阵发性心动过速可能导致晕厥。 如果心动过速引起的血流动力学异常持续存在，意识不能恢复，则发展为心脏性猝死。 一些药物可引起心动过缓和心动过速。 许多抗心律失常药物因为对窦房结功能或房室传导有抑制作用引起心动过缓。 尖端扭转型室

5、性心动过速引起的晕厥并不少见，尤其在女性，这是因为药物延长 QT 间期所致，长 QT 综合征的患者尤其多见。导致 QT 间期延长的药物有很多种，如抗心律失常药、血管扩张药、神经精神科药物、抗生素、非镇静类抗组胺剂等。 （2）器质性心血管疾病性晕厥：当血液循环的需求超过心脏代偿能力，心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。引起晕厥最常见的心血管疾病见表 2。 当晕厥和左室流出道梗阻相关时，其原因是机械性梗阻导致血流减少；但有时晕厥并不只是心输出量减少所致，部分可能是因为反射机制异常，例如主动脉瓣狭窄时，晕厥的原因不仅是心输出量减少，可能部分是因为血管扩张、反射异常和/或原发性心

6、律失常。因此，晕厥发生机制可能有很多因素参与。 二、诊断及危险分层二、诊断及危险分层 （一）初步评估 初步评估的目的是：（1）明确是否是晕厥？（2）是否能确定晕厥的病因？（3）是否是高危患者？ 内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：（1）颈动脉窦按摩（CSM）；（2）超声心动检查；（3）24h动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。 短暂意识丧失包括了各种机制导致的、 以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是短暂意识丧失的一种形式，需要与其他意识改变鉴别（图 1）。 （二）诊断 1.反射性晕厥：

7、 （1）血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。 （2）情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。 （3）颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。 2.体位性低血压性晕厥： （1）发生在起立动作后； （2）晕厥时记录到血压降低； （3）发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后； （4）存在自主神经疾病或帕金森病； （5）出血（肠道出血、宫外孕）。 3.心源性晕厥： （1）心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：清醒状态下持续性窦性心动过缓3s 和/或收缩压下降50mmHg （1m

8、mHg=0.133kPa）时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥（CSS）。CSS 相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，10s 内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作 CSM，以免引起脑栓塞。 2.直立位评价：由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验”，“直立倾斜试验”两种检查方法。 （1）卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征（附件 1）。对可疑体位性低血压者， 在平卧位时和站立 3min 后用常规

9、血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟 4 次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。 诊断标准： 阳性： 出现症状性血压下降， 与基线值相比收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg，或收缩压降至 90mmHg 以下。 （2） 直立倾斜试验： 怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验 （详见附件） 。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。 根据对血管或心脏产生抑制的不同， 分为血管减压型、 心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。 心脏抑制

10、型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。 3.心电监测（无创和有创）：心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪植入式 Holter，植入性心电记录器（ILR）和远程心电监测。 心电图监测的建议： （1）对高危患者立即行院内心电监测。 （2）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行 Holter 检查。 （3）ILR 适应证： 对高危反复发作的不明原因晕厥， 预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者； 经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者； 反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，在安装心脏起

11、搏器前评价心动过缓与临床症状的关系。 （4）对 4 周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪。 （5）远程心电监测适用于长期随访。 4.心脏电生理检查：电生理检查的敏感性和特异性不高。近年来大量无创方法的进步（如长时程监护表现出更高的诊断价值）降低了电生理检查的重要性。不建议在左心室射血分数（LVEF）严重减低的患者进行电生理检查，这种情况一致认为应植入植入式心脏复律除颤器（ICD），而不必考虑晕厥的机制。电生理检查对于诊断可疑间歇性心动过缓、束支传导阻滞（几乎高度房室传导阻滞）及可疑心动过速患者的晕厥仍有价值。 适应证： （1）缺血性心脏病患者初步评估提示心律失常为晕厥的原因，已经明确有植

12、入 ICD 指征者除外； （2）伴束支传导阻滞，无创性检查不能确诊的患者； （3）晕厥前伴有突发、短阵的心悸，其他无创性检查不能确诊的患者； （4）Brugada 综合征、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）和肥厚型心肌病患者应选择性进行电生理检查； （5）高危职业患者，应尽可能排除心血管疾病所致晕厥，应选择性进行电生理检查； （6）正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行电生理检查。 诊断标准： （1）下列情况电生理检查具有诊断价值：窦性心动过缓和校正的窦房结恢复时间（CSNRT）525ms；束支传导阻滞和基线 H 波与心室电位 V 波之间的间期（HV 间期）100ms，或递增型心房起搏或

13、药物激发证实为度或度希-浦系传导阻滞；陈旧性心肌梗死患者诱发出持续性单形性室性心动过速；诱发出快速性室上性心动过速，反复出现低血压或自主神经症状。 （2）HV 间期在 70ms 到 100ms 应考虑诊断。 （3）Brugada 综合征、ARVC 和心跳骤停复苏的患者诱发出室性心动过速或心室颤动应考虑诊断。 （4）缺血性心肌病或扩张性心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动不能作为诊断依据。 5.三磷酸腺苷（ATP）试验：本试验需在心电监护下一次性、快速（6s，或可诱发的房室传导阻滞持续10s 为异常。 ATP 试验在一些不明原因的晕厥患者（特别是无器质性心脏病的老年女性患者）会产生异常反

14、应，表明阵发性房室传导阻滞可能是不明原因晕厥的病因。 但不能根据本试验的结果对患者植入心脏起搏器。 由于存在其他不可解释的阵发性房室传导阻滞（即腺苷敏感性晕厥），内源性腺苷释放在触发晕厥中的作用仍未明确，不建议 ATP 试验作为常规检查手段。 6.超声心动图和其他影像学技术：超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以 LVEF 为基础的危险分层中具有重要作用。超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形）可进行经食管超声心动图、CT 和 MRI 检查。 7.运动试验：运动诱发的晕

15、厥较常见。在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应进行运动试验。因为晕厥会在运动过程中或之后即刻发生，运动过程中及恢复期要密切监测心电图和血压。发生在运动过程中的晕厥可能是心源性的，而运动之后发生的晕厥几乎都是由于反射机制所致。运动诱发的、心动过速之后的度和度房室传导阻滞表明病变可能位于房室结末端， 并预示着可能进展为永久性房室阻滞。 静息心电图通常表现为心室内传导异常。在一般晕厥患者无运动试验指征。适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者建议行运动试验。 诊断标准：（1）运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压即可诊断。（2）运动过程中出现度型或度房室传导阻滞即使没有晕厥也

16、可诊断。 8.心脏导管检查：对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常。 9.精神心理评价：晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物导致体位性低血压和延长 QT 间期引起晕厥。 而扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重精神后果。另一方面是“功能性发作”。“功能性发作”是类似于晕厥，源于躯体疾病却无法用躯体疾病解释的表现，是心理机制造成的。表现为 2 种类型，一种为大发作，类似于癫痫发作，即“假性癫痫”；另一种类似于晕厥或持续较长时间的“意识丧失”，即“心理性晕厥”或“假性晕厥”。 适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。 诊断标准： 倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。 10.神经评估：神经评估适用于短暂意识丧失可疑为癫痫的患者；考虑晕厥为 ANF 所致时建议进行神经系统评估， 以便发现潜在疾病。 不建议检查脑电图、颈动脉超声、头部 CT 或 MRI，除非怀疑短暂意识丧失为非晕厥性原因。 （1）常见相关疾病：包括 AN