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1、危重病人应激性溃 疡出血的诊治危重病人应激性溃 疡出血的诊治危重病人应激性溃危重病人应激性溃危重病人应激性溃危重病人应激性溃 疡出血的诊治疡出血的诊治疡出血的诊治疡出血的诊治首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房外科加强医疗病房陈惠德陈惠德首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房外科加强医疗病房外科加强医疗病房外科加强医疗病房陈惠德陈惠德陈惠德陈惠德外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战： Sepsis、MODS外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战：外科危
2、重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战： SepsisSepsis、MODSMODS 创伤、手术后无并发症：存活率大于创伤、手术后无并发症：存活率大于90%。 发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致MODS出现：出现：严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤10%急诊大手术后急诊大手术后8-22%腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为死亡率为30-100%. 创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症：存活率大于存活率大于存活率大于存活率大于90%90%。 发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致
3、MODSMODS出现：出现：出现：出现：严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤10%10%急诊大手术后急诊大手术后急诊大手术后急诊大手术后8 8- -22%22%腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴Sepsis 30Sepsis 30- -50%50% 死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为3030- -100%.100%.ICU患者患者ICUICU患者患者患者患者54%并发并发 MODS54%54%并发并发并发并发 MODSMODSBaue A E. Multiple Organ Failure, 2000 ,Springer-Verlag New York. P54
4、BaueBaue A E. Multiple Organ Failure, 2000 ,A E. Multiple Organ Failure, 2000 ,SpringerSpringer- -VerlagVerlag New York. PNew York. P5454概念概概念概概概念念念念 美国美国1992年统计：年统计：SICU 每名每名MODS患者平均花费：患者平均花费：15万美元万美元 死亡人数占整个死亡人数占整个ICU死亡人数的死亡人数的50%。 是当今外科是当今外科ICU危重病人危重病人第一位的死第一位的死 因因。 美国美国美国美国19921992年统计：年统计：年统计：年统
5、计：SICUSICU 每名每名每名每名MODSMODS患者平均花费：患者平均花费：患者平均花费：患者平均花费：1515万美元万美元万美元万美元 死亡人数占整个死亡人数占整个死亡人数占整个死亡人数占整个ICUICU死亡人数的死亡人数的死亡人数的死亡人数的50%50%。 是当今外科是当今外科是当今外科是当今外科ICUICU危重病人危重病人危重病人危重病人第一位的死第一位的死第一位的死第一位的死 因因因因。MODSMODSMODS免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱诱因诱因诱诱诱诱因因因因肾衰
6、肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰凝血凝血凝血凝血凝血凝血脑衰脑衰脑衰脑衰脑衰脑衰肺衰肺衰肺衰肺衰肺衰肺衰肠衰肠衰肠衰肠衰肠衰肠衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰肝损肝损肝损肝损肝损肝损休克休克休克休克休克休克肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭 Intestinal FailureIntestinal Failure 肠功能多且复杂，肠功能多且复杂，肠功能多且复杂，肠功能多且复杂， 难以评分。难以评分。难以评分。难以评分。(JS Marshall)(JS Marshall)(JS Marshall)Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官功能障碍/衰竭诊断标准DeifchDeifch器官
7、功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍/ / / /衰竭诊断标准衰竭诊断标准衰竭诊断标准衰竭诊断标准器官器官器官器官/ /系统系统系统系统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍衰衰衰衰 竭竭竭竭肺肺肺肺低氧血症需低氧血症需低氧血症需低氧血症需机械通气机械通气机械通气机械通气 至少至少至少至少 35d35d进行性加重的进行性加重的进行性加重的进行性加重的ARDSARDS PEEP 10cmHPEEP 10cmH2 2OO FiOFiO2 2 0.50 0.50肝肝肝肝血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素 23mg23mg 或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍 于正
8、常于正常于正常于正常临床出现黄疸临床出现黄疸临床出现黄疸临床出现黄疸 胆红素胆红素胆红素胆红素 810mg810mg肾肾肾肾少尿少尿少尿少尿 478ml/d,478ml/d, 或肌酐或肌酐或肌酐或肌酐 23mg23mg需要肾透析需要肾透析需要肾透析需要肾透析肠道肠道肠道肠道腹腹腹腹胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物 5d5d以上以上以上以上应激性应激性应激性应激性溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎血液血液血液血液PTPT、PTT PTT 延长延长延长延长 50%50%以以以以 上，血小板上，血小板上，血小板上，血小板4.03
9、9例 55 077例 18 077例PH3.5100 0例数 上消化道出血发生率(%)pH4.039例 55 077例 18 077例PH3.5100 0Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pH的变化颅脑手术前后胃内的变化颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pHpH的变化的变化的变化的变化 术后12244836* * * *01234567860 时间(h)pH值（ 为手术中，与术前比P60%。 大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。 外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切 除外）与非手术治
10、疗相同除外）与非手术治疗相同 严重的出血导致死亡率严重的出血导致死亡率严重的出血导致死亡率严重的出血导致死亡率 60%60%。 大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。 外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切 除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同SU的防治措施的防治措施SUSU的防治措施的防治措施的防治措施的防治措施 处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护:胃肠道的监护:胃管内胃液胃管内胃液 pH检测胃管内胃液、粪便隐血检测胃管内
11、胃液、粪便隐血 询问溃疡病史询问溃疡病史高危人群预防高危人群预防 处理原发疾病处理原发疾病处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护胃肠道的监护胃肠道的监护胃肠道的监护: : : :胃管内胃液胃管内胃液胃管内胃液胃管内胃液 pHpH检测检测检测检测胃管内胃管内胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 询问溃疡病史询问溃疡病史询问溃疡病史询问溃疡病史 高危人群预防高危人群预防高危人群预防高危人群预防 预防：预防： 术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克）奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day 法莫替丁法莫替丁20mg, 2/day 雷尼替丁
12、雷尼替丁150mg, 2/day 甲氰咪呱甲氰咪呱400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素碳酸氢 钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。等。 预防：预防：预防：预防： 术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周) ) 奥美啦唑（奥美啦唑（奥美啦唑（奥美啦唑（ 洛赛克）洛赛克）洛赛克）洛赛克） 40mg40mg，1/day1/day 法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁20mg, 2/day20mg, 2/day 雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁
13、150mg, 2/day150mg, 2/day 甲氰咪呱甲氰咪呱甲氰咪呱甲氰咪呱400mg, 2/day400mg, 2/day 抗酸药：抗酸药：抗酸药：抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢 钠等胃管内。钠等胃管内。钠等胃管内。钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E E等。等。等。等。SU的防治措施的防治措施SUSU的防治措施的防治措施的防治措施的防治措施洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者 SUB发生情况
14、洛赛克预防颅脑手术后患者 发生情况洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者 SUBSUB发生情况发生情况发生情况发生情况对照组 (n=10)治疗组 (n=10) 大便隐血试验阳性21黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样10 呕血20治疗需输血10对照组 (n=10)治疗组 (n=10) 大便隐血试验阳性21黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样10 呕血20治疗需输血10李兆申等，解放军医学，1999上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负
15、责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜， 有收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜， 有24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有O型血及型血及Rh 阴性血液阴性血液 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者重症患者重症患者ICUICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜， 有有有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及型血及型血及RhRh 阴性血液阴性血液阴性血液阴性血液Palmar
