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1、急性安眠药中毒病例(bngl)分析宜昌市第二(d r)人民医院重症监护室第一页，共二十四页。病例讨论2病史(bn sh)摘要方xx，男性 ，65岁 。主诉:咳嗽、咳痰十余年，加重(jizhng)伴发热数月，纳差三天，被发现昏迷3小时。第二页，共二十四页。病例讨论2病史(bn sh)摘要现病史:患者近十年来反复咳嗽、咳痰，时有痰中带血丝，未正规检查治疗，长期在家自服中药治疗。近几月来，患者咳嗽、咳痰，时痰中带血，多午后低热明显，最高体温38.5左右，伴全身疼痛感，自服退热、止痛剂治疗，未就诊，乏力，多卧床，少有下床外出。近三天来咳嗽、咳痰减少(jinsho)，全身疼痛，纳差，三天来进食量少。第三
2、页，共二十四页。病例讨论2病史(bn sh)摘要现病史(bn sh)：入院当日晨患者老伴起床后发现患者呼唤无反应，昏迷状，口角白沫，无抽搐，无发热，无大小便失禁，未行特殊处理，护叫我院120接入院，行气管插管，辅助吸痰后行头、胸、腹部CT、血常规、电解质、肾功能检查，以昏迷原因待查，恶病质、肺癌待排收入我科。 既往史:平素健康状况:身体较差。曾患:肺结核史,无高血压病,无脑卒中史，有心脏疾患 。 第四页，共二十四页。病例讨论2体格检查T:36；P:85次/分；R:12次/分；BP:100/65mmHg。神志(shnzh)浅昏迷，全身消瘦，重度营养不良；全身皮肤粘膜正常，舌面未见瘀血，未触及全身
3、浅表淋巴结肿大，巩膜无黄染。左上胸廓稍塌陷，左上肺呼吸音消失，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率85次/分，有早搏，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部舟状腹，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。双下肢无明显水肿。 第五页，共二十四页。病例讨论2体格检查神经内科查体：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆,直径约为2.5mm，对光反射迟钝。双侧额纹对称，无眼睑下垂，鼻唇沟对称，口角无歪斜，咽反射存在，悬雍垂居中，余颅神经征（-），四肢肢体肌张力减弱, 四肢肌力(j l)级。强硬三指，Kernig征阴性
4、，Brudzinski征阴性。第六页，共二十四页。病例讨论2辅助(fzh)检查血液分析：WBC 6.6109/L, N 81.2 %, HGB 93g/l, PLT 248109/L,CT示双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变(bngbin)，脑萎缩；慢支，肺气肿改变，左上肺癌并左上肺不张，纵膈淋巴结肿大；胆囊结石。第七页，共二十四页。病例讨论2拟诊讨论(toln)1.昏迷(hnm)原因待查：急性安眠药中毒？双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变，脑萎缩，脑炎待排？2.左上肺占位性病变：结核？肺癌？3.重度营养不良，恶病质。第八页，共二十四页。病例讨论2第九页，共二十四页。病例讨论2诊断
5、(zhndun)与鉴别诊断(zhndun) (1)立即确诊立即确诊(quzhn)(quzhn) 有明确服药病史的病人，诊断并无困难，应请家属取来药瓶或药袋。 (2)昏迷鉴别昏迷鉴别 不发热伴低血压，对光反应存在，无局灶性体征，则应怀疑镇静催眠类药物中毒；老年病人易与脑血管病混淆，如见打哈欠、嗜睡状、有四肢不自主活动，则更支持药物中毒。 (3)抽搐鉴别抽搐鉴别 不少药物引起抽搐，应注意与相关疾病鉴别。第十页，共二十四页。病例讨论2药物浓度测定药物浓度测定 尿液药物定性测定有助于诊断。血、尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度(chngd)和预后无关。其其 他他 检检 查查 严重中毒患者需检查动脉血气
6、、血糖、电解质和肝、肾功能等。实验室和辅助(fzh)检查第十一页，共二十四页。病例讨论2本患者性格孤僻，患多种慢性病，所有药物均自行服用，家人尚不完全了解。CT可除外脑血管意外、肿瘤转移等疾病，药物中毒可能性大，但不确定何种药物所致(su zh)，但药物中毒的基本治疗原则不变。第十二页，共二十四页。病例讨论2治疗(zhlio)原则1、阻止毒物继续作用于人体2、清除未被吸收的毒物3、促进已吸收进入血液毒物的排除4、特异性抗毒治疗5、对症支持疗法，保证(bozhng)有效循环和呼吸功能。第十三页，共二十四页。病例讨论2 （1）立即洗胃：1：5000高锰酸钾，或温水洗胃。 （2）保持(boch)呼吸
7、道通畅，吸氧。 （3） 静脉补液，补充能量和维生素，维持水电解质平衡，利尿。 （4）应用碱性药，尤利于巴比妥类排出。 （5）选用中枢神经系统兴奋剂： 1）可拉明，洛贝林兴奋呼吸中枢。 2）美解眠 50-100mg 加入5% GS 500ml中静滴。 治疗(zhlio)原则第十四页，共二十四页。病例讨论2 （6）血压下降者，用升压药。 （7）昏迷或抽搐者，选用脱水剂减轻(jinqng)脑水肿。 （8）选用拮抗剂，安易醒（氟马西尼）拮抗。 （9）伍用纳络酮，有助促醒，0.4-0.8 iv 。 （10）保肝对症。 （11）血液灌流，血浆置换，促进毒物排泄。治疗(zhlio)原则第十五页，共二十四页。
8、病例讨论2 肺炎肺炎(fiyn)昏迷病人合并肺炎时，应经常翻身拍背，应用吸痰器吸痰；经验应用或根据药敏试验选用抗生素。 心律失常心律失常严重中毒病人行心电监测，严重心律失常者给予抗心律失常治疗。 急性肾衰竭急性肾衰竭由于休克持续时间较长所致。积极治疗休克同时，维持水、电解质和酸碱平衡，根据病情选用血液透析治疗。并发症及处理(chl)第十六页，共二十四页。病例讨论2本患者经呼吸支持、洗胃(x wi)、纳洛酮促醒、补液、碳酸氢钠碱化尿液、维持营养及水、电解质平衡等治疗，1天后神志恢复，顺利脱机拔管，经询问病人，自诉口服安眠药46片。第十七页，共二十四页。病例讨论2治疗中一些需要(xyo)注意的问题
9、某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素(yn s)，通常约需1小时；确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。第十八页，共二十四页。病例讨论2盐水催吐利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。对大多数的病人而言，此种方法并无害处，但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉(b zh b ju)中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。 第十九页，共二十四页。病例讨
10、论2洗胃(x wi)近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒(zhng d)药物，绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510，随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。 第二十页，共二十四页。病例讨论2活性碳使用(shyng)为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒(c bn)吸附）进行比较，结果
11、发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。 第二十一页，共二十四页。病例讨论2活性炭所用剂量(jling)必须是所服药物的10倍，每人约须服用50100克的活性碳。对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。给予活性碳之后不可再给催吐药物，因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。通常要求新鲜制备，储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。第二十二页，共二十四页。病例讨论2 谢谢参与(cny)讨论！第二十三页，共二十四页。病例讨论2内容(nirng)总结急性安眠药中毒病例分析。腹部舟状腹，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。强硬三指，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。慢支，肺气肿改变，左上肺癌并左上肺不张，纵膈淋巴结肿大。双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变，脑萎缩，脑炎(no yn)待排。本患者性格孤僻，患多种慢性病，所有药物均自行服用，家人尚不完全了解。如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，第二十四页，共二十四页。病例讨论2
