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1、脊柱失稳的因素及其对策脊柱失稳的因素及其对策脊柱失稳的因素及其对策.txt 举得起放得下叫举重，举得起放不下叫负重。头要有勇气，抬头要有底气。学习要加，骄傲要减，机会要乘，懒惰要除。人生三难题：思，相思，单相思。专论脊柱失稳的因素及其对策董福慧(中国中医科学院骨伤科研究所,北京100700)关键词脊柱;关节不稳定性;治疗 Spine instability and its means of management DONG Fu hui.Institute of Orthopaedics and Traumatology,ChinaAcademyofChinese Medical Science
2、s,Beijing 100700,ChinaKey words Spine;Joint instability;TherapyZhongguo Gushang/China J Orthop也可表现在脊柱周围肌肉收缩力和关节囊韧带张力的平衡,即所谓的内在平衡。多年来,人们对脊柱的平衡进行了广泛研究,提出了不同的假说和模型,这对于深入进行脊柱稳定性的研究有着深远的意义和影响,比较有代表性的是桅杆假说和木桶假说。前者认为,脊柱的骨性结构与骨间连接共同形成了帆船的桅杆,而脊柱周围附着的肌肉则好像稳定桅杆的缆绳,各方相连接在桅杆上的缆绳张力均衡,则桅杆稳定,反之,则可能出现倾斜或断裂,在脊柱则表现为曲度
3、的变化或某个方向的侧弯。后者认为脊柱作为一个负重的系统,其强度不是各个组成部分强度的叠加,而是其中最薄弱的那一环节,就像一个盛水的木桶,其容量不是取决于围成木桶中最长的那块木板,而是决定于最短的那块。脊柱平衡失调可发生在脊柱关节,也可表现在肌肉、韧带、关节、筋膜等组织上,而脊柱平衡失调导致的“骨错缝”最为常见。骨错缝是指脊柱椎间关节面的关系改变,关节本身有轻微的排列异常,但关节面仍保持接触。是一种脊柱关节正常的解剖、力学和生理关系的改变,由于外力使椎间关节的关节囊韧带张力失衡而致关节移位。移位的关节可使一部分韧带受到牵拉而发生紧张,而对侧的关节囊韧带相对松弛,韧带的弹性不平衡可将椎间关节交锁在
4、一个不正常的位置上,于是在脊柱上就产生了骨错缝的临床表现,不仅在脊柱的相应部位出现症状,也可直接刺激神经、血管或间接通过神经反射影响四肢和内脏器官。脊柱结构的改变导致人体功能的改变,同时内脏功能的改变也可影响脊柱的结构。因为人体的各个组织器官都要通过神经与脊柱发生联系,内脏器官有病变也会在脊柱上有所表现,通过反射性肌肉舒缩功能的改变以及脊柱周围韧带、关节囊等发生适应性的调节而导致脊柱功能的异常。脊柱及其所联系的各个组织器官之间,都有各自不同的功能,而这些不同的功能,又都是整体活动的一个组成部分,从而决定了脊柱和各组织器官之间在生理上是相互联系的,在病理上则是相互影响的。这种相互联系,是以脊柱为
5、中心,通过神经、血管等组织联络作用而实现的。它体现在脊柱与四肢,脊柱与内脏器官等组织之间的生理与病理各个方面。在生理上,脊柱与内脏器官等组织存在着有机的联系。在发生病变的时候,脊柱的功能失常,可以通过神经体液因素反应于内脏器官和肢体,而肢体和内脏器官的病变也可通过脊柱而表现出来。2.3 过度载荷承担载荷是脊柱的重要功能,人的一生加在脊柱上的载荷量是惊人的,脊柱承担的载荷形式有:拉伸:脊柱两端有一对大小相等、方向相背、作用线与脊柱的轴线重合的外力称为拉伸载荷,如常见的撕脱骨折。压缩:脊柱两端有一对大小相等、方向相对、作用线与脊柱的轴线重合的外力称为压缩载荷,如常见的椎体压缩骨折。剪切:脊柱受到一
6、对垂直于轴线,大小相等、方向相反、作用线平行的外力称为剪切载荷,如临床常见的切割伤。扭转:脊柱受到一对垂直于轴线平面内,大小相等、转向相反的外力偶作用称为扭转载荷,如颈椎和腰椎常用的定点旋转复位,作用在脊柱上的就是一种扭转载荷。弯曲:脊柱受到垂直于轴线方向的外力或力偶作用称为弯曲载荷,常见的仰卧起坐、四点弯曲、燕飞式背伸肌肉训练等,都是作用在脊柱上的弯曲载荷。载荷的类型是多种多样的,但总的可分为动载荷和静载荷两种。动载荷造成的脊柱损伤是显而易见的,过度静载荷造成的脊柱失稳在近年来有超过前者的趋势。由于电脑网络技术深入人们的日常生活,长期低头弯腰的姿势无论在载荷的量或载荷的时间方面都给脊柱稳定带
7、来了很大的麻烦,因为在这个体位上脊柱可以简化成极不稳定的悬臂梁。当脊柱处于静力状态时,持续性肌肉收缩会导致紧张性肌炎。等长收缩时,所有参与动作的肌肉同时收缩。不论肌肉紧张的原因是什么,是由于精神紧张,还是由于不良姿势,而疼痛的原因是缺血。肌肉收缩时,肌内压增高,血管被压缩并阻断肌肉的血循环,而收缩的肌肉还在做功,代谢产物堆积,组织缺血、缺氧,产生疼痛。众所周知,剧烈的肌肉锻炼能使肌肉疼痛,停止锻炼后,疼痛可持续数小时甚至数日。实验证明,肌肉强力收缩时,用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲线”,曲线显示最大的自由收缩波幅减低,肌纤维不能松弛。后一现象据认为系肌肉细胞处于兴奋或应激状态之故。肌肉一
8、旦全部收缩,自动的松弛便不能发生,因而肌肉处于持续收缩状态,使肌肉高压不能缓解。这种不间断的压力使缺血加重,并进一步产生代谢产物,后者进一步引起刺激,并进一步促进肌肉收缩,形成恶性循环3-4。脊柱的活动通常是多个节段多个方向的联合动作。所以脊柱失稳后发生的相应形态变化也是可以在水平轴上平移,冠状轴上的前倾、后仰和在矢状轴上左右旋转。脊柱的位移发生后,会使脊椎管内容积减少,同时还可使神经根管以及椎动脉受到压迫或(和)刺激;脊柱小关节排列异常产生对肌肉、肌腱、韧带、筋膜、硬膜等软组织的异常张力,以上各种因素综合作用的结果使被损伤组织接受伤害性刺激,传入冲动增多,即可引起受累的神经根、脊髓、椎动脉本
9、身的病变,也可通过血管、神经的反射作用使相应的脊髓节段支配的内脏产生功能上的异常。3 脊柱失稳的对策3.1 加强对疗效的系统评估和长期随访随着学科分工的越来越细,有关脊柱稳定的评价形成了骨科、康复、理疗、整脊等学科各自为政、各管一段的局面,很不利于资源的整合与优势的发挥,有必要多学科联合攻关,建立一个系统的评估体系。目前从发表的论文来看,近期疗效的观察较多,缺乏远期疗效的随访。如果把近期疗效比做开花,那么远期疗效就是结果。我们在强调前瞻性的临床对照研究的同时,也要重视回顾性的长期随访研究。尤其是 1 年或几年以上的随访结果,对于以恢复脊柱稳定为目标的命题来说,这种结果就是产生“金标准”的温床5
10、-6。3.2 重视对治疗方法的科学选择有关脊柱失稳的任何一种治疗方法都有可取之处,也必然存在某些缺陷,不可能是完美无缺的,对治疗方法的选择只能有一个原则:取长补短。选择的依据是对各种治疗方法优缺点的全面了解与比较,对具体病例的准确认识与分析。强调用循证医学的方法进行最佳的临床治疗方法的选择。脊柱的稳定是一个较长周期的临床问题,有些病例的治疗甚至要两代医生来完成,所以临床观察的时间在诸多方法的选择方面要给以充分的重视。3.3 发挥患者的主观能动性对医疗方法的过分强调和依赖,造成了一些脊柱失稳患者不能发挥自身主观能动性,不但造成了医疗资源的浪费,甚至失去一些宝贵的治疗时机。以一个 L5S1度滑脱的
11、下腰痛患者为例,如果坚持做屈髋屈膝仰卧滚床的“不倒翁”运动,其结果不亚于口服止痛药和局部封闭。英国一项前瞻性多中心随机对照临床试验中,349 例慢性下腰痛患者,其中 284 例患者(占 81%)提供了随访 24 个月的详细资料。结果显示:开放手术稳定脊柱(脊柱融合)疗法与强化康复训练治疗慢性下腰痛,在往返行走测验和其他观察项目上,两组之间的差异无统计学意义。从而说明,没有患者配合的治疗是消极被动的,只有患者的积极主动配合才能创造出医疗的奇迹7。3.4 提倡对治疗过程的分级管理脊柱失稳的治疗过程是一个系统工程,分级管理,循证决策无疑是最佳的解决方法。现实的情况是有了医疗机构的分级和分科,而缺乏软
12、科学的相互配合。各级各类相关专业人员既无明确分工又缺乏沟通和联系,这是专业学术团体面临的一个艰巨任务。参考文献1 Krishna Juluru JC,McGill SM.Intra abdominal pressure mechanismfor stabilizingthe lumbar spine.J Biomech,1999,32(1):13 17.2 Frost HM.The laws of bone structure.Illinois USA:Charles&ThomasPublisher Springfiled,1964.15 17.3 Stevens VK,Coorevits P
13、L,Bouche KG,et al.The influence of specifictraining on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects dur-ingstabilization exercises.Man Ther,2007,13(2):271 279.4 Wilke HJ,Wolf S,Claes LE,et al.Stability increase of the lumbarspine with different muscle groups:A biomechanical in vitro study.S
14、pine,1995,(20):192 198.5 Hides JA,Jull GA,Richardson CA.Long term effects of specificstabilizing exercises for first episode low back pain.Spine,2001,26:E243 E248.6 Bo K,Finckenhagen HB.Is there any difference in measurement ofpelvic floor muscle strength in spine and standing position.Acta Ob-stet Gynecol Scand,2003,82(12):1120 1124.7 Richardson C,Jull G,Hodges P,et al.Therapeutic exercise for thespinal segmental stabilization in low back pain:scientific basis andclinical approach.Edinburgh:Churchill Livingstone,1999.
