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第 1 页 共 1 页心脑血管与健康心脑血管与健康调查问卷调查问卷您的血液和血管健康吗？您的血液和血管健康吗？您好！ 下列选项中与您的情况相符的有几项？符合的选项越多，就说明血液变黏稠、血管破损的危险性越高。请您务必按照自身实际情况认真填写，谢谢！姓名：姓名： 年龄：年龄： 性别：性别： 卡号卡号 请在与您情况相符的项目内请在与您情况相符的项目内直接打直接打“” 体型偏胖 进餐较快 不注意对水分的补充 经常在外面吃饭 容易暴饮暴食 爱吃零食 喜欢甜食 喜欢肉类食品和油炸食品 饮食口味重 很少吃蔬菜水果和海藻类食物 经常不吃早饭 晚饭吃不定时、吃得多 经常过量饮酒 吸烟 每天大部分时间都坐着 一周内几乎不做运动 休息日大多赖在床上、无所事事 不能好好地休息 休息日也放不下工作 每天睡眠时间不足 6 小时 时常感到有压力和精神紧张 有糖尿病、中风、高脂血症或高血压家族病史 血糖值曾经过高结果判断结果判断 1 14 4 项的人：项的人： 现在还比较健康现在还比较健康5 51010 项的人：需要注意，必须从现在开始改善生活习惯。项的人：需要注意，必须从现在开始改善生活习惯。1111 项以上的人：需定期接受检查，不放过任何疾病前兆。项以上的人：需定期接受检查，不放过任何疾病前兆。注：以上内容节选自血液清洁书
