耳源性颅内外并发症教学

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1、耳源性颅内外并发症 五 官 科 医 院 王 开 仕 概 述 中耳乳突的解剖特点:毗邻颅脑大血管 急慢性中耳乳突炎向邻近远处扩散造成的并发症 并发症的部位有颅内颅外和颞骨本身 发展的趋势:大大减少减轻 危害:轻者留有不同程度后遗症,重者危及生命 出现并发症的病因 脓液引流不畅:胆脂瘤、肉芽脓痂堵塞 骨质破坏:胆脂瘤居多,偶有结核 乳突积脓急性发作 抵抗力差:糖尿病、白血病、结核等 致病菌毒力强:绿脓杆菌、产气杆菌等 胆脂瘤中耳炎耳道堵塞 感染扩散途径 破坏或缺损的骨壁 解剖通道 血液途径:中耳粘膜血管、乳突导血 管等 前庭耳蜗畸形膨大 前庭导水管扩大 扩散途径插图 并发症的分类 颅内:硬膜外脓肿

2、、脑膜炎、脑脓肿、 乙状窦血栓性静脉炎等 颅外:耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德 ( 肿、岩锥体锥尖部炎、 迷路炎、周围性面瘫等 耳后脓肿插图 诊 断 必须有急慢性中耳炎的症状和体征 乳突区红肿压痛、颈部隆起 急性感染的全身症状 颅内感染症状 放射诊断: 治 疗 乳突根治术:清除病灶,开放引流 抗生素:及时、足量、适当、联合等 全身支持:补液、输血或血浆、氨基酸等 脓肿的处理:穿刺、冲洗、引流、脓肿切除 对症治疗 :脱水等 硬 脑 膜 外 脓 肿 (颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液积聚 在颅内并发症中比较多见 部分隐匿,手术中发现 乙状窦周围脓肿是其中的一种 脑脓肿伴硬膜外脓肿 顶骨内板下方梭形低密度区

3、,周围强化(硬膜外脓肿) 颞叶后部肾形病灶,周围水肿明显(颞叶脓肿) 增强 脑脓肿一例 感染途径 中耳乳突炎症急性发作 炎症经缺损的破坏的骨质比较多见 血栓性静脉炎侵及颅内 化脓性迷路炎、岩锥炎也可引起 病理变化 硬脑膜:充血、肿胀、增厚、渗出、 炎性细胞浸润等 肉芽组织包绕可包裹化、长期可机 化 脓肿扩散可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、 脑脓肿 临床表现 视脓肿大小而定 较小者可无症状或仅轻微头痛等 较大者可有明显头胀痛,同侧为主甚或有脑膜刺激征 脓肿位于岩尖区:可有三叉神经、外展神经、面瘫等症状 治 疗 乳突探查开放术: 确诊后应尽早手术, 清除骨破坏区,暴露 脑膜,彻底开放引流 抗炎处理:

4、耳 源 性 脑 膜 炎 (是中耳炎症扩散引起的 是弥漫性的蛛网膜、软脑膜化脓性炎症 局限于软脑膜蛛网膜之间的脓肿又称硬膜下脓肿 化脓性脑膜炎 增强 硬脑膜高信号 感染途径 上述各种途径都有可能 直接侵及软脑膜、蛛网膜 也可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、乙状窦血栓性静脉炎等间接引起 临床表现 全身中毒症状: 寒战、高热、脉频等 颅高压症状: 剧烈头痛、喷射呕吐等,严重 者可出现脑疝神经麻痹,晚期 出现潮式呼吸 脑膜刺激症状: 颈项强直、角弓反张等 脑脊液改变: 混浊、细胞数增多 鉴别诊断 流行性脑膜炎 :脑脊液细菌培养脑膜炎双球菌 结核性脑膜炎: 结核菌 鉴别诊断 流行性脑膜炎 有流行季节,流行地区

5、 皮肤粘膜可出现瘀斑、瘀点 脑膜炎双球菌 与中耳炎无关 高热、脉速、发展快 结核性脑膜炎 可伴有全身其他地方结核病灶,如肺、骨 可有结核性中耳炎 低热、盗汗消瘦或高热 脑脊液可找到结核菌 多为儿童或青年,进展慢 结核性脑膜炎 鞍上池多发高密度不规则钙化(后遗改变) 结核性脑膜炎伴结核瘤 治 疗 足量有效的广谱抗生素 全身情况允许的情况下手术 支持对症处理 耳 源 性 脑 脓 肿 ( 概念:脑白质内局限性脓液积聚 大多数的脑脓肿是耳源性的,约 80 小脑脓肿基本是耳源性的 细菌种类: 杆菌以绿脓杆菌、变性杆菌为主,球菌以金葡菌、溶血性链球菌常见 感染途径 与前述基本相同类同 多先出现硬膜外脓肿等

6、再进一步侵入脑组织, 小脑脓肿途径: 乙状窦周围感染,迷路炎向内耳、内淋巴囊扩散 少数血源性播散 病理变化 局限脑炎期 化脓期 包膜形成期 局限脑炎期 脑组织弥漫性充血、水肿、炎性细胞浸润,斑点状出血,部分脑组织软化、坏死、出现小的液化区。 化脓期 病变局限,液化区融合形成大的液化腔即脓肿,脓肿与周围脑组织无明确的界限。 包膜形成期 脓腔周围肉芽组织、成纤维细胞、神经胶质细胞形成包膜,周围水肿逐渐减轻 脑脓肿增大可形成颅内高压,严重者出现脑疝,危及生命 向脑室、蛛网膜下腔破溃可形成严重的脑室炎脑膜炎 压迫正中孔、外测孔或大脑导水管引起脑脊液循环障碍,发生脑积水 脑脓肿包膜期 右颞叶后部、顶叶圆

7、形低密度区,边缘薄壁环,周围水肿,增强后密度环强化 临床表现 初期(起病期) 潜伏期 显症期: 终末期 起病期 约数天,可有畏寒、发热、头痛、呕吐等早期局限性脑炎脑膜炎症状,脑脊液细胞数可增加 有时与慢性中耳炎急性发作相混淆 潜伏期(隐匿) 数天到数周不等 相当于局限化脓期,多无明显症状,或有轻度头痛、纳差、精神抑郁 脑脊液检查则正常 显症期 时间长短不一,系脑脓肿扩大期 感染症状:低热或高热,但缓脉精神萎靡、嗜睡等 颅高压症状:始于患侧,可至枕额部,剧痛,喷射性呕吐 视乳头水肿:视神经鞘内液体回流受阻及眼静脉回流受阻 5、局灶性症状 可有可无,可早可晚 颞叶脓肿:对侧肢瘫,失语,同侧偏盲 小

8、脑脓肿:中枢性眼震,共济失调,同侧肌张力减退等 小脑脓肿 左小脑类圆型低密度区,增强后周壁明显强化 显症终末期 渐深昏迷死亡 脓肿破溃,爆发性脑室炎、脑膜炎、脑疝 颞叶脓肿 小脑幕切迹疝 小脑脓肿 枕骨大孔疝 诊 断 颅脑 中耳乳突炎性病变 诊断性穿刺:很少进行 腰椎穿刺:慎! 诊断要点 不一定有典型症状 局灶症状也可不出现或晚期 头痛日渐剧烈,夜间加重,镇痛多无效 鉴别诊断 脑囊虫病,多房大囊,囊壁强化 脑梗死,左额叶等密度、左顶叶低密度病灶,增强后明显 脑出血 右基底节区血肿,增强明显 脑肿瘤鉴别 脑星形细胞瘤 右额叶高密度肿块增强明显均一 治 疗 手术治疗:清除中耳乳突病灶,穿刺引流(耳

9、科医生) 病情严重:先神经外科颅骨钻孔穿刺引流或切开引流,脑脓肿治愈后再耳科手术 抗生素 支持、对症 预 后 若误诊,死亡率很高 偶有癫痫、精神障碍的报道 中耳疾病去除,复发率低 乙状窦血栓性静脉炎 (of 概念:乙状窦伴有血栓形成的静脉炎 感染途径 :1、骨质破坏直接感染 2、中耳乳突小的血栓性静脉炎扩散 至乙状窦 病理:窦壁炎性改变甚至脓肿形成 窦壁增 厚增粗血栓形成上下扩散栓子脱 落脓毒血症甚至脑脓肿等 正常乙状窦 临床表现 全身症状:脓毒血症 发热特点:畏寒、高热、大汗,数 小时缓解,每日 1 2次 小儿可有稽留热,腹泻、抽搐 大量抗生素症状可不典型 局部症状:同侧耳痛枕痛, 乳突皮肤

10、轻度水肿、压痛 同侧颈部可扪及条索状物 远处转移症状 带细菌栓子远处脱落 心、肝、肾、肺、关节等,出现相应症状 个别病人以转移性脓肿先内科就诊,久治不愈方耳科检查发现 实验室检查 白细胞数明显升高,多形核细胞 血红蛋白、红血球减少 寒战高热时血培养细菌阳性 压迫健侧颈内静脉,腰穿脑脊液压力迅速升高 压迫患侧,略升高或变化不明显 阳性: 提示患侧颈内静脉阻塞 阴性: 不能排除,血栓阻塞颈静脉球可靠 两通道:乙状窦颈静脉球颈内静脉 乙状窦横窦海绵窦岩下窦颈 静脉球颈内静脉 诊断要点 中耳乳突急慢性炎、尤其胆脂瘤 周期性畏寒、发热 血管造影有助诊断 需与疟疾、伤寒鉴别 治 疗 尽早乳突切开探查 必要

11、时切开乙状窦 颈内静脉结扎的问题:术后不见好转,转移脓肿形成 支持,输血等 耳 后 骨 膜 下 脓 肿 (原因:乳突骨质破坏、缺损 儿童、胆脂瘤患者多见 治疗:乳突根治 鼓室成形术 抗生素 耳后脓肿插图 颈 贝 佐 尔 德 脓 肿 (s 原因: 乳突内侧骨质破坏,脓液流入胸锁乳突肌下形成的颈部脓肿 临床表现同侧颈痛,活动受限,压痛 穿刺可确诊 沿二腹肌沟项咽旁间隙扩散 沿动脉鞘向下发展可引起纵隔脓肿 治 疗 乳突探查清除病因 切开引流:胸锁乳突肌前缘 迷 路 炎 ( 分类:局限性迷路炎 浆液性迷路炎 化脓性迷路炎 局 限 性 迷 路 炎 ( 又称 迷路瘘管 ,多为胆脂瘤破坏骨质引起 病理特点

12、:外半规管多见,局限迷路骨质,与外淋巴不相通,膜迷路尚无明显炎性变化 临床表现 : 眩晕,快相向患侧 听力损失情况:与中耳炎一致,多为传导性聋 瘘管实验阳性 前庭功能检查:正常或亢进 ,用冷热空气 迷路瘘管插图 浆 液 性 迷 路 炎 (原因:继发局限性迷路炎;经前庭窗、 蜗窗;手术引起 病理:膜迷路充血、毛细血管渗透增加 浆液纤维素性渗出物、淋巴细胞 浸润,严重者影响内淋巴系统 临床特点 眩晕:快相患侧,瘘管实验阳性 不等程度耳鸣、听力下降 鉴别要点 早期与局限性迷路炎不易鉴别 前庭功能检查快相由患侧向健侧发展,听力下 降明显但不完全消失,前庭功能减退但不丧失,经治疗可好转等 与化脓性迷路炎鉴别 快相健侧,听力前庭功能丧失,个别保有部分 听力 治 疗 慢性中耳炎者: 足量抗生素前提下手术 急性中耳炎者: 足量抗生素应用,必要时手术 对症处理:镇静、止吐、电解质平衡等 化 脓 性 迷 路 炎 (

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