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1、表表 1 1洋马镇居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（ （护护理及院感）理及院感）村卫生室 负责人签名 一、督查情况：（主要记录治疗室、换药室、观察室等诊疗服务场所环境卫生状况，消毒液更换、紫外线消毒、安全注射制度执行、一次性医疗废弃物分类存放、集中上缴等情况）二、主要存在问题三、指导意见：团队护士签名： 服务日期： 表表 2 2洋马镇居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（上（上门门服服务务） ）村别： 服务日期： 一、服务对象基本情况：姓名： 年龄： 性别： 联系电话：对象类型：高血压三期。糖尿病伴并发症患者。高危孕产妇。体弱儿。65 岁以上老年
2、人。出院病人。行动不便的人群。其它需要上门服务人群（请注明具体情况）二、健康状况简介：三、治疗方案及健康指导：四、护理要点及注意事项：服务对象签名： 团队医生、护士签名：表表 3 3 洋马镇居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（ （处处方方质质量管理）量管理）村卫生室 负责人签名 一、抽查处方登记： 序 号处方 日期患者 姓名年 龄诊断药品 品种有无 抗菌 药是否 输液处方 医师是否 合格不合格原因12345678910二、统计汇总：1、使用抗菌药比例 %；2、输液比例 % ；3、合格处方比例 %。三、存在问题及指导意见：团队医生、护士： 服务日期： 表表 4 4 洋马镇
3、居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（ （门诊门诊病病历质历质量管理）量管理）村卫生室 负责人签名 一、抽查门诊病历登记： 序 号门诊 日期患者 姓名主诉现病 史既往 史体格 检查诊断 准确用药 合理经治 医生是否 合格12345678910注：主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断准确、用药合理、是否合格等栏，达到规范要求打，不符合规范打。二、统计汇总：合格门诊病历比例 %。三、存在问题及指导意见： 团队医生、护士： 服务日期： 表表 5-15-1 洋马镇居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（公共（公共卫卫生服生服务务） ）村卫生室 负责人签名 一、
4、督查情况：（重点核查当月慢病、精神病、新生儿、孕产妇随访，卫生监督协管，电子健康档案信息维护，补服叶酸等公共卫生服务项目工作任务落实情况，各项目可根据专业特点和阶段工作另外设计具体核查的操作表，一并附在本表后面归档）二、存在问题：三、指导意见：团队公卫医生： 服务日期： 表 6-1 洋马镇居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（一体化管理、合作医（一体化管理、合作医疗疗） ）村卫生室 负责人签名 一、督查情况：（重点督查一体化五统一管理各项制度、基本药物制度、新农合政策执行情况，可另外设计具体的操作表，一并附在本表后面归档）二、存在问题：三、指导意见：督查人员签名： 服务日期： 表表 7 7 洋马镇居民健康管理团队服务记录表洋马镇居民健康管理团队服务记录表（ （预约门诊预约门诊服服务务） ）村卫生室 服务日期： 序 号患者 姓名性 别年 龄血压 值血糖 值主要症状诊断处置（主要用药）健康指导是否需 要转诊联系电话12345678910团队医生： 团队护士：
