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1、呼吸系统疾病抗生素应用系列呼吸系统疾病抗生素应用系列呼吸内科抗生素的临床应用及其进展呼吸内科抗生素的临床应用及其进展随着临床上抗生素的广泛应用，如何进行合理的使用也成为目前较突出的问题，在此 将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下。 1 抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括 -内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、 喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。1.1 -内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、 头孢菌素类、新型 -内酰胺类及 -内酰胺类与 -内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。1.1.1 青霉素类 包括不耐酸青霉
2、素类（青霉素 G、普鲁卡因青霉素 G、青霉素 V 钾片） 、耐酸青霉素类 （苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素） 、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、 阿莫西林） 、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林）及抗 G - 杆菌类（美西林、替莫西林）等。1.1.1.1 青霉素 G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多 数对其耐药。普鲁卡因青霉素 G 半衰期较青霉素长。青霉素 V 钾片耐酸，可口服，使用方便。1.1.1.2 双氯青霉素 对产酸耐青霉素 G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它 G+球菌较青霉素
3、 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。1.1.1.3 阿莫西林 抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和 流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类 对 G + 球菌的抗菌作用与青霉素 G 相似，对 G-杆菌（如 大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西 林、美洛西林抗菌活性更强。1.1.1.5 抗 G - 杆菌类 只用于抗 G - 杆菌，对 G + 球菌及假单胞菌无效。1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四
4、 代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。1.1.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金 黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等 G+ 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对 G- 杆 菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对 -内酰胺酶稳定性差，对肾有 一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较常用。1.1.2.2 第二代头孢菌素 包括头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、 头孢西丁等。对 G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对 G - 杆 菌较第一代强，但不如第三代，对流
5、感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多， 对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对 -内酰胺酶稳定。1.1.2.3 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。 对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对 G - 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆 菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。 头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对 -内酰胺酶稳定，肾 毒性少见。1.1.2.4 第四代头孢菌素 包括头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活 力较第三代
6、强，对 G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对 G-杆菌包括绿脓杆菌与 第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌 在内的 G - 杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对 G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌 氧菌外，对本品均敏感。对 -内酰胺酶更稳定。1.1.3 新型 -内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环 -内酰胺类（氨曲南、卡 芦莫南） 。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对 G - 杆菌、G + 球菌及厌氧菌，包括 对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活 力，对多数耐药菌的活
7、性超过第三代头孢菌素。对各种 -内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多 数 G - 杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对 G + 球菌及厌氧菌无效，对-内酰胺酶稳定。1.1.4-内酰胺酶抑制剂与 -内酰胺类组成的复合制剂 -内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的 -内酰胺酶行自杀性结合，从而保护 -内酰胺不 被 -内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的 -内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、 舒巴坦和他舒巴坦，它们与 -内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可 使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸） 、特美汀（替卡西林加克拉维酸） 、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦） 、舒普深
8、（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他 舒巴坦） 。1.2 氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈 替米星、西索米星及链霉素。主要抗 G- 杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不 动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗 G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡 萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强,对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物 对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。1.3 大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素 G 相似，主要为需氧的 G + 球 菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物
9、敏感。对绿脓 杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红 霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇 霉素对 G + 球菌作用比红霉素差，对 G-杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的 常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为 CAP 治疗的 第一选择。1.4 四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团 菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强 5 倍，后者作用更强， 对多数 MRSA 有效。1.5 林可霉素类 包
10、括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活 性较林可霉素强 48 倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。1.6 多肽类 包括多粘菌素 B、多粘菌素 E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘 菌素 B 和 E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的 G - 杆菌感染。万古霉素和去甲万古 霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪 链球菌等 G + 球菌有高度抗菌活性，对 G - 杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万 古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。1.7 喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧
11、氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗 菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对 G - 杆菌抗菌活性较 G + 球菌强，与环丙沙星、氧氟 沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对 G - 杆菌良好抗菌活性的同时，对 G + 球菌抗菌活性增 强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对 G + 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝 唑高 10 倍以上，被认为是目前喹诺酮类对 G + 厌氧菌抗菌活性最强者;对其他呼吸科常见病 原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 48 倍， 对其他分支杆菌、军团菌、支
12、原体、衣原体及 MRSA 均具有相当活性。临床上多用于院内感 染，尤其对其他抗生素耐药的 G - 杆菌及 MRSA 感染等。近年来，细菌耐药率日益增加，尤 其以肠杆菌、MRSA 和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并 对其它抗生素，如 -内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物 新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为 G - 杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧 氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为 G - 杆菌为主，用于各系统感染;第三代是在第二代的基础上增 加了抗 G +
13、球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括 G - 杆菌和 G + 球 菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙 星、莫西沙星，抗菌谱包括 G - 杆菌、G + 球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与 第二代相比，主要是增加了对 G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可 作为 CAP 的第一线治疗用药。1.8 磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢 子虫病的首选药物。1.9 抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物， 是一个细胞内外结核菌的全效
14、杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福 平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡 嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、 利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短 程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。1.10 抗真菌药 包括两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑及 5-氟胞嘧啶等。两性霉素 B 是最强的广谱抗真菌 药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、 球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性
15、。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌 属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对 曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较 强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素 B 或氟康唑合用，可以提高疗效，防 止耐药性产生。1.11 其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌 有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素 联合应用治疗混合感染。2 抗生素的合理应用2.1 应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的
16、病原体是 G + 球菌或 G - 杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、 厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素 G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制感染中，以 G - 杆菌为主（如 肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和 G+ 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有 真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、 广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古 霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三 天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改 善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低 毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见
