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1、广州医学院广州医学院 动物实验福利伦理审查申请书动物实验福利伦理审查申请书申请编号：2012 申请日期： 年 月 日课题名称：动物实验项目名称:课题负责人:单位: 课题来源：联系电话：职称:实验负责人：单位：职称：是否进行过实验动物相关知识培训:是 否E-mail：联系电话：实验参与人:是否进行过实验动物相关知识培训:是 否有关实验人员的其他说明：实验人员使用许可证号:SYXK(粤)2010-0104拟实验时间: 年 月 日至 年 月 日实验方法： 常规性实验 开创性实验 实验过程是否麻醉： 是 否动物实验麻醉方法：全身麻醉（ 吸入麻醉 注射麻醉） 局部麻醉实验终结标准及实验结束动物处理方法：
2、来源：生产许可证编号：品种品系：等级：总数 只 其中： 只，规格： ； 只，规格：实验动物实验目的和内容概述（要求写出动物品系、等级及数量选择的理由、动物实 验操作及观察步骤中动物的处理方法）:审查资料要求详细描述项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理 或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中 所涉及的其他动物福利和伦理问题，以及主要参考文献。声明: 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如 违反规定，自愿接受处罚。 声明人签（章）： 年 月 日填表填表说说明：明：1、项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。2、需附上负责人、执行人的实验动物相关知识培训证明文件的复印件。3、需电子文档及书面资料各一份。4、审查主要依据（1）该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验（2）表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适（3）表中所填实验所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量（4）能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物。
