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1、北京中医药大学基础医学院北京中医药大学基础医学院 20072007 级硕士研究生级硕士研究生开题报告张仲景应用木防己汤的张仲景应用木防己汤的学术思想以及对后世影学术思想以及对后世影响的文献研究响的文献研究专专 业业: :金匮金匮 研究方向研究方向: : 学学 生生: : 导导 师师: :教授教授20082008 年年 月月 日日目 录一、立题依据二、研究的目的和意义三、研究内容和方法四、创新性五、可行性分析六、预期成果七、经费预算八、课题进度安排一、立题依据一、立题依据（一）研究背景 1.人神概念研究木防己汤是一张治疗支饮的名方，首见于金厦要略痰饮咳嗽病篇 。其 云:“膈间支饮，其人喘满，心下
2、痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医 吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防 己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 ”膈间有支饮留伏，饮邪迫于肺，肺气上逆，则 气喘胸满;饮邪滞于胃，胃失和降，则心痞闷，甚或坚实胀满;饮聚隔间，营卫 不利，故面色黑而晦暗。其脉沉紧者，乃寒饮留伏于里，结聚不散之象。病程 已达数十日之久，又经前医吐下不愈，应考虑到虚的一面。此时病情虚实错杂， 故用木防己汤补气化饮。服药之后，其虚者，外虽痞满，而中无结聚，气化水 行，病即可愈;实者乃水停气阻，木防己汤不能尽除坚实之根蒂，故于原方去寒 凉滞气之石膏，加茯苓导水下行，芒硝咸寒软坚，下夺其水饮结聚
3、，则阳气可 通。针对上述复杂的证候，仲景选用了木防己、石膏、桂枝、人参四药组 合成方。本方之功效正如尤在径金匾要略心典所说:“木防己桂枝一苦一辛， 并能行水气而散结气。而痞坚之处必有伏阳，吐下之余定无完气，故又以 石膏治热，人参益虚，。 ”可见木防己汤是配伍谨严，功具温清补利的合方， 用于痰饮郁结化热，而又兼阳气虚弱的证候，甚为合拍。其疗效之卓著，己为 古今临床所证实。诚然，木防己汤并非痰饮病的主方，更不是痰饮病的通用方。 换言之，临床治疗痰饮病，并不要求都象木防己汤那样的配伍施治，但是该方 的特殊结构及其肯定的疗效，却为我们揭示了痰饮病治疗中的一些规律性问题， 现予分析如下:一、温阳化饮，重
4、在“和之”痰饮之成，总与人体阳气虚弱，肺、脾，肾、三焦、膀胱气化功能失 调有关。痰饮即淡饮，与水湿同类，其性属阴，饮成之后，亦必更伤人阳气， 故仲景在痰饮篇提出:“病痰饮者，当以温药和之。 ”所谓温药，是指能生 少火，复阳气，化阴邪的一类药物，如木防已汤中的桂枝、人参以及痰饮篇 中的麻黄、半夏、生姜、白术、厚朴、五味子、细辛等。这些药物运用于痰饮 病证，一般说可以收到三大功效，即:振奋阳气以扶阳，开发腠理以发汗，化气 行水以利尿。总之，既能温阳扶正，亦能蠲饮祛邪，显然这些作用都是治疗痰 饮病所必须的。因脾为湿土，赖阳气以健运，饮为阴邪，得阳则易化，故治疗 痰饮总以温阳化饮为其大法。据统计， 痰
5、饮篇共20方，用药34味，其中温药 16味，约占全篇用药的47%，可见温药的使用在痰饮病治疗中占有十分重要的地 位。 但是，温阳化饮法决不是单一的，重点还在于“和之” 。所谓“和” ，有温 和，调和之意。温和指温之不可太过，这是因为脾主湿，胃主燥，若温燥脾阳 过度，势必伤及其阴，转成胃热亢盛之证，饮邪虽属阴，但停聚日久，气机阻 滞，亦必郁而生热，过度使用温燥之药，必然助热耗阴。所以在痰饮病的治疗 过程中，如何恰如其分地掌握温性药物使用的时间、剂量，使之不致于温燥过 度，确是一个关键问题。调和，就是补偏救弊，协调平衡。脾与胃，阴阳相配， 其生理功能的协调需要和;病理上，痰饮病多见寒热错杂，虚实互
6、见之证，故要求医者补虚不得碍邪，攻邪不得伤正，清热固然不宜常用，温阳也不可过分， 唯以邪去正复为最佳效果，可见“和”的实质即是辨证施治。仲景以“和”治 饮的思想，在木防已汤及痰饮篇中都有充分的体现，如桂枝配防己，一升 一降，桂枝配石膏，一温一凉，如其气虚而里结成实者，又当用人参配芒硝攻 补兼施。 痰饮篇所用诸方，虽以温药为主，但也有不少苦寒攻逐之品，如大 黄、葶苈、甘遂、大戟、芫花等。总之， “温药和之”是仲景针对痰饮病阳气虚弱的本质而提出的一个治 疗原则，它在肯定以温补阳气为主的前提下，如果痰饮郁结成实，病势急骤， 或者化燥生热时，也不排除使用寒凉攻下药物的可能性，正如魏念庭所说: “不耑事
7、温补，即有行消开导之义。 ”这种深含哲理的论点，对临床治疗痰 饮病具有十分重要的指导意义。 二、扶正祛邪，当分标本痰饮本为正虚邪实之证。所谓正虚，主要指阳气虚(或阴阳气血俱虚)， 其理已如前述。阳气根于肾，源于脾，故温阳益气是痰饮病扶正固本的大法， 而温补脾肾的阳气，则是法中之法。木防己汤必伍人参，意在甘温补中，化饮 而不伤正， 痰饮篇提出的苓桂术甘汤与肾气丸两方，更是健脾温肾的代表。 前方茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草益气和中，四药相投， 温阳健脾，利尿化饮之功颇强。若阳气之虚，由脾及肾，又非苓桂术甘汤所能 胜任，则用肾气丸温肾化气行水。上述二方均属温阳化气治本之方， “缓则
8、治其 本” ，故条文着重点出“短气有微饮”的主证，即正虚邪不盛、病情缓慢者适宜。 如阴阳俱虚，左归、右归或巴戟、羊藿、菟丝、枸杞等温养精气之品，也可酌 情使用，这是一方面。 另一方面，痰饮为有形之物，既成之后，留蓄体内不去，一则损阳，二则 阻滞气机，化热伤阴，故常变证百出。当饮邪日积月累，由少而多，正气被困， 无力排邪外出之际(正气并非大虚)，祛邪逐饮就显得十分必要。木防己汤用防 己苦泄导饮，木防己去石膏加茯苓芒硝汤用芒硝软坚破结，即有此义。 痰饮篇 用甘遂半夏汤攻逐欲去不去之留饮，用十枣汤治水气癖积胸胁之悬饮、支饮， 用厚朴大黄汤泄支饮胸腹胀满，用葶苈大枣泻肺汤破支饮邪实气闭，用己椒苈 黄丸
9、治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了“急则治其标” ，祛邪以复正的方法。 有人在论述痰饮与水气的治疗区别时认为，痰饮以攻邪为主，水气以扶正为主， 是很有见地的。由此不难看出，扶正与祛邪两法，各有不同的针对性，它们之 间相辅相成，相互为用，应该说都是治疗痰饮病的常规大法，临床不可偏废， 但分缓急而已。 三、表里同治，并行不悖 痰饮病有不兼外感者，当治其在里之饮，也有素患痰饮，复感外邪，内外 相合而病者。此时若单纯解表或仅治其饮，均不能达到祛邪的目的，必须解表 与化饮同时配合使用，才能使外邪得解，里饮得除。木防己汤用桂枝配防己具 有表里同治之义，惟不及青龙汤体现明显。 金匮述:“饮水流行，归于四 肢
10、，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。 ” “病溢饮者。当发其汗，大青 龙汤主之，小青龙汤亦主之。 ”此因外感风寒，内有停饮，肺气失宣或脾气不运， 饮入之水不能下输膀眺，反而泛溢四肢或渗入肌肤，水湿过盛，卫阳被遏，玄 府闭塞，汗液当出而不能出，故身体疼重而肿。如属表寒里饮，病在表而又可 表者，则当发其汗。表寒偏重而兼郁热的，证见恶寒发热，身体疼痛，不汗出 而喘，烦躁等症，宜用大青龙汤发汗散水清郁热;表寒里饮俱盛无郁热者，宜用小青龙汤发汗解表化里饮。这种表里同治之方，其药物作用看似相违，其实相 反相成，并行不悖，因此应该说也是痰饮病常见的治法之一，但一般只适用于 表里证俱不甚急的证候，若表证急或
11、里证急者，又当别论。 四、温清补利，调和气机 痰饮病是一种日积月累而逐步形成的慢性疾患，在其产生和发展的过程中， 由于种种原因，常致正气日耗，邪气留恋不去。如饮留日久，素体阳虚，心肺 气弱，营卫不利，水饮滞于膈间，不仅肺气受阻，心阳也不能展布;水饮内结， 脾失转输，肝失疏泄，气郁化热，最终造成寒热错杂、虚实互见，阴阳混淆的 的复杂局面。此时纯攻纯补，纯清纯温都无济于事，惟有全面兼顾，缓调气机， 扶正祛邪并重，或有转机可图。气，是人体生命活动的能量源泉，举凡人身精 血津液的生化、演变、运行、无不靠气为其动力。痰饮病从根本来讲，既是气 滞的结果，也是导致气滞的原因之一。气机滞涩，有虚实寒热之别，虚
12、则气馁， 实则气壅，寒则气凝，热则气耗，故调畅气机的途径应是多方面的。去其气机 所以不畅的原因，即可达到气机畅通的目的。木防己汤正是为解决支饮病既有 心肺气虚，又有饮热互结这种复杂证候而创制的一首调畅气机的合方。方中桂 枝辛温通阳，化气而调气;防己疏通水道，使饮邪下走膀胱，水行气亦行;二药 相配，其行气散结，温阳化水之功更彰。人参补益心脾，资助正气，能补土制 水;石膏清其郁热，以免“壮火食气” 。桂枝之辛合人参之甘，辛甘化阳更速;防 己之苦伍人参之甘，苦甘更能益阴;石膏桂枝，寒热相制，气化冲和，若邪气过 实，饮结不散者，又宜去石膏加茯苓、芒硝利水软坚，等等，临床还可根据其 证候的偏颇作出众多的
13、相应加减，总以切合证情，调和气机为度。综上所述， 金匮木防己汤的配伍乍看起来似乎杂乱无章，但正如唐 容川谓仲景用药之法所指出的， “全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药” ，药随证转，证杂药亦杂，全方就是通过这种“杂乱”的配伍，既针对了痰饮 病本质性的病机，又兼顾了支饮复杂的变局，故不失为治痰饮当以“温药和之” 的典型代表方剂。纵观金匮全书，类似木防己汤“杂乱”配伍的方剂何止 一首，诸如治疟母的鳖甲煎丸，治中风的候氏黑散，治“虚劳诸不足，风气百 疾”的薯蓣丸，以及治产后中风的竹叶汤，治产后虚热烦乱呕逆的竹皮大丸， 治妇人冲任虚寒兼有瘀血的温经汤等。深刻领会这些方剂的组方原理及其主治 证候特
14、点，对掌握内伤杂病的治疗用药规律，无疑具有重要的理论和实践价值。金匮痰饮咳嗽病脉证并治云:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面 色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈， “实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之.”对于条 文中“虚者” 、 “实者”所指历代多有分歧，证之属性寒、热也有值得辨析。在 此，笔者结合古今文献及临床体会，讨论如下。 一、虚实所指对于文中“虚” 、 “实”所指，综合各家注解，概之有三: 1.“虚”以正言， “实”以邪言:因方中有人参补虚，故有注家按“正气夺 则虚，邪气盛则实”来释之。如金鉴引李彣语:“木防己汤补虚散饮，虚者 受
15、补即愈，实者饮邪固结不解，故复发不愈。 ”病得之数十日，医又用吐下之法，正气损伤无疑存在，但据此认定“虚者”为正气虚，则有失原旨.从症状看，隔 间支饮，其人喘满，心下痞坚，脉沉紧，为支饮重证，邪气盛实，言“虚者” 于理难通。从用药言，若以木防己汤中有人参而言“虚者” ，那么，木防已去石 膏加茯苓芒硝汤中亦有人参，为何仲景却言“实者”?可见，二方证均存在邪气 盛实和正气受损两个方面，而不能将“虚者” 、 “实者”以正、邪而论。 2,虚以饮在气分，实以饮在血分:王旭高医书六种云:“支饮在气分者， 服木防己汤即愈。若饮在血分，深连下焦，必愈而复发。以其既散复聚，则有 坚物留作澼囊。 ”王氏言饮在血分
16、的根据有二:一则“面色黧黑”为瘀血之象;二 则芒硝有消积破血之用。但笔者认为不足为凭，因“面色黧黑”并非瘀血所固 有，痰饮水气也可见之;再“芒硝”虽历代本草载其有破血的作用，但从仲景在 伤寒杂病论中用该药方剂分析，如大陷胸汤、大承气汤、调胃承气汤、柴 胡加芒硝汤，皆取其软坚去实热。木防己汤去石膏加芒硝，其义亦此，非破血 也. 3.以“胃中之虚实”言:高注金匮要略云:“虚、实，即胃中之虚、实 而言，非指正气也” 。 金匮心典也说:“其虚者，外虽痞坚，而中无结聚， 其实者，中实有物。 ”对“木防己汤去茯苓加芒硝汤”证，结合症状与用药， “中实有物”已无疑义，但言木防己汤证“外虽痞坚，中无结聚”则牵会难解。 “坚”者，坚硬、结实、郁满之意。饮邪充塞隔间，证见喘满，心下痞坚，实 亦“中实有物” ，非虚可言。 综上所述，三说对“虚者” 、 “实者” ，不管是从正、邪
