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1、忻忻州州市市房房屋屋建建筑筑和和市市政政工工程程安安全全监监督督备备案案登登记记表表工程名称： 宁武县宁化完全小学附属工程 建设单位： （章）填表日期： 年 月 日忻州市建筑安全管理站忻州市建筑安全管理站二二一二年六月一二年六月建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：安全监督备案登记证号： 工程名称工程名称宁武县宁化完全小学附属工程宁武县宁化完全小学附属工程工程地址工程地址宁武县宁化村宁武县宁化村工程类别工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模工程规模900总总 造造 价价74.62 万元万元建筑高度建筑高度结构类型结构类型附属附属层层 数数三层
2、三层计划开竣工日期计划开竣工日期2014 年年 1 月月 10 日日 2014 年年 3 月月 10 日日拟创建标准化工地拟创建标准化工地（省级、市级、县级）（省级、市级、县级）建设单位建设单位宁武县宁化完全小学宁武县宁化完全小学法定代表人法定代表人隆树峰隆树峰项目负责人项目负责人李文斌李文斌移动电话移动电话其他管理人员其他管理人员年龄年龄职务职务职称职称专业专业分工分工备注备注隆树峰隆树峰37校长校长负责人负责人李文斌李文斌45副校长副校长工地负责工地负责建建 设设 单单 位位监理单位监理单位忻州市中和监理有限公忻州市中和监理有限公 司司法定代表人法定代表人李云开李云开资质证号资质证号E21
3、4003979-4/4资质等级资质等级乙级乙级项目总监理项目总监理 工工 程程 师师朱树光朱树光移动电话移动电话注册执业注册执业 资格证号资格证号晋监晋监 122613其他监理人员其他监理人员年龄年龄注册执业注册执业 资格证号资格证号专业专业岗位岗位安全培训安全培训 情情 况况备注备注刘培华刘培华49晋监晋监 S022382工民建工民建付强付强36晋监晋监 113278土木工程土木工程监监 理理 单单 位位总承包单位总承包单位安全生产安全生产 许可证号许可证号有效期有效期资质证号资质证号资质等级资质等级法定代表人法定代表人 （实际控制人）（实际控制人）移动移动 电话电话安全生产考安全生产考 核
4、合格证号核合格证号晋建安晋建安 A企业主管企业主管 安全负责人安全负责人移动移动 电话电话安全生产考安全生产考 核合格证号核合格证号晋建安晋建安 A施工总承包施工总承包 单位单位企业技术负责人企业技术负责人移动移动 电话电话安全生产考安全生产考 核合格证号核合格证号晋建安晋建安 A总承包单位管理人员名单（可附表）总承包单位管理人员名单（可附表）姓姓 名名性别性别年龄年龄岗岗 位位安全生产考核安全生产考核 合格证号合格证号有效期有效期备注备注项目负责人项目负责人晋建安晋建安 B 项目技术负责人项目技术负责人专职安全管理专职安全管理 人员人员晋建安晋建安 C特种作业人员名单（可附表）特种作业人员名
5、单（可附表）姓姓 名名年龄年龄工种工种建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 证证 书书 编编 号号有效期有效期备注备注分包单位情况分包单位情况企业名称企业名称资质等级资质等级安全生产许可证号安全生产许可证号有效期有效期分包内容分包内容分包单位管理人员名单（可附表）分包单位管理人员名单（可附表）姓姓 名名性别性别年龄年龄岗位岗位安全生产考核合格证号安全生产考核合格证号有效期有效期备注备注项目负责人项目负责人晋建安晋建安 B项目技术负责人项目技术负责人专职安全管理专职安全管理 人员人员晋建安晋建安 C分包单位特种作业人员名单（可附表）分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名姓名年龄年龄工种工种建
6、筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 证书编号证书编号有效期有效期备注备注分包单位情况分包单位情况企业名称企业名称资质等级资质等级安全生产许可证号安全生产许可证号有效期有效期分包内容分包内容分包单位管理人员名单（可附表）分包单位管理人员名单（可附表）姓姓 名名性别性别年龄年龄岗岗 位位安全生产考核合格证号安全生产考核合格证号有效期有效期备注备注项目负责人项目负责人晋建安晋建安 B项目技术负责人项目技术负责人专职安全管理专职安全管理 人员人员晋建安晋建安 C分包单位特种作业人员名单（可附表）分包单位特种作业人员名单（可附表）姓姓 名名年年 龄龄工工 种种建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员
7、 证书编号证书编号有效期有效期备注备注施工施工 单位单位 意见意见该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。负责人：负责人： 年年 月月 日（公章）日（公章）监理监理 单位单位 意见意见经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。负责人：负责人： 年年 月月 日（公章）日（公章）建设建设 单位单位 意见意见该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备
8、案。该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。负责人：负责人： 年年 月月 日（公章）日（公章）建筑建筑 安全安全 监督监督 机构机构 意见意见该工程有关资料收到，予以备案。该工程有关资料收到，予以备案。负责人：负责人： 年年 月月 日（公章）日（公章）附表 1：地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单工程名称工程名称建设单位建设单位施工单位施工单位移交日期移交日期移交内容移交内容:项目负责人：项目负责人：建设单位建设单位 项目经理部（章）项目经理部（章）年年 月月 日日项目负责人：项目负责人：施工单位施工单位 项目经理部：（章）项目经理部：（章）年年 月月
9、 日日总监理工程师：总监理工程师：监理单位监理单位 项目监理部：（章）项目监理部：（章）年年 月月 日日注：本表由建设单位填写注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表 2：安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证工程名称工程名称 工程造价（万元）工程造价（万元）拨付时间拨付时间实际拨付（万元）实际拨付（万元）备备 注注注：本工程安全费用为：注：本工程安全费用为： 万元（占工程造价的万元（占工程造价的 % %）（拨付凭证复印件粘贴处）（拨付凭证复印件粘贴处）附表 3： 安全基本条件报审表工程名称：工程名称： 致致 （监理单位）：（
10、监理单位）：现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称工程名称工程规模工程规模安全生产许可证号安全生产许可证号/有效期有效期姓姓 名名 项目负责人项目负责人安全生产考核安全生产考核 合格证号合格证号/有效期有效期姓姓 名名 安全生产考核安全生产考核 合格证号合格证号/有效期有效期专职安全生产管理人员专职安全生产管理人员是否符合配备标准是否符合配备标准 特种作业人员名单（可附页）特种作业人员名单（可附页）姓名姓名年龄年龄工种工种建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 操作资格证书编号操作资格证书编号有效期有效期备备 注注附：附：1.安全
11、生产许可证复印件安全生产许可证复印件 2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件项目负责人安全生产考核合格证书复印件 3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件 4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件施工单位项目经理部（章）施工单位项目经理部（章）项目负责人：项目负责人： 日日 期：期： 审查意见：审查意见：监理工程师：监理工程师： 日日 期：期： 审核意见：审核意见：监理单位项目监理部（章）监理单位项目监理部（章）总监理工程师：总监理工程师： 日日 期：期： 附表 4 安全保证体系报审表工程名称：工
12、程名称： 致致 （监理单位）：（监理单位）： 现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。 1建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。 2具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。 3施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案， 并按有关规定审批。并按有关规定审批。 4建立了安全教育制度。
13、新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。建立了安全教育制度。新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。 5建立了安全技术交底制度。建立了安全技术交底制度。 6建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、 期限和应急预案期限和应急预案“五落实五落实”。 7建立了消防安全制度。建立了消防安全制度。 8建立了安全措施经费管理制度。建立了安全措施经费管理制度。 9建立了建筑起重机械管理制度，并备案。建立了建筑起重机械管理制度，并备案。 10制定了生产安全
14、事故应急救援预案和专项处置预案。制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。 11建立了重大危险源监控管理制度。建立了重大危险源监控管理制度。 12办理了意外伤害保险，有保单（复印件）办理了意外伤害保险，有保单（复印件） 。 13合同管理：总分包单位签订了安全生产责任书，明确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。合同管理：总分包单位签订了安全生产责任书，明确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。14项目部安全组织保证体系框架图。项目部安全组织保证体系框架图。 15其他。其他。 附：以上资料详细内容附：以上资料详细内容施工单位项目经理部（章）施工单位项目经理部（章）项目负责人：项目负责人： 日日 期：期： 审查意见：审查意见：监理工程师：监理工程师： 日日 期：期： 审核意见：审核意见：监理单位项目监理部（章）监理单位项目监理部（章）总监理工程师：总监理工程师： 日日 期：期： 附表 5： 项目安全目标责任分解图工程名称工程名称（粘贴处可附表）（粘贴处可附表）施工单位项目经理部（章）施工单位项目经理部（章）项目负责人：项目负责人
