高原肺水肿

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1、高原肺水肿High Altitude Pulmonary Edema概述高原肺水肿（High Altitude Pulmonary Edema, HAPE）是急性高原病最严重的类型之一，系高海 拔缺氧环境下所引起的肺水肿。高原肺水肿简史首例HAPE的发现：1898年法国医师 Jacottet攀登4,800m的Blanc峰时，因患高 原性肺水肿死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘鲁首次报道一例居住高原29年 的男性，去平原短期停留几天后重返高原 时发生肺水肿。1960年Houston首次详细地描述了急性高原 肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿 是一种非心源性肺水肿。流行病学及易患因素最

2、低发病高度为2600m，但多数发生在首 次进入海拔4000m以上者。年轻而未适应高原环境者，或已适应的居 民从低地旅居数周后重返高原者均较易发 病，高原适应者迅速上升到更高地区时也 会发病。上升速度、到达高度、重度体力劳动、寒 冷以及某些基础疾病是发病诱因。病理改变两肺呈高度充血水肿，重量增加，肺血管显著扩张 充血，肺毛细血管内被广泛淤积的红细胞所栓塞， 有时红细胞栓塞亦可见于薄壁的静脉内。肺泡内有纤维素渗出，并常形成透明膜。肺泡毛细 血管及动脉分支内有纤维蛋白血栓。心脏右心室扩张，而左心室一般正常，肺小动脉肌 层增厚及右心室肥厚见于久居高原者。肝小叶中央充血，可有局灶性坏死。肾上腺显示应激反

3、应的告别，肾上腺皮质束状带几 乎被网状带致密的细胞所替代。重症者可有脑水肿。发病机制高原肺水肿的根本原因是高原低压性缺氧 ，但其发病机制迄今尚未充分阐明。目前被公认的机制有：发病机制缺氧导致肺内各部位小动脉不均匀收缩，血液 转移至收缩弱的部位，使其毛细血管内压增高 ，血浆、蛋白和红细胞经肺泡毛细血管壁漏 出，发生间质性或肺泡性肺水肿；缺氧直接或间接引起肺血管内皮细胞通透性增 强，液体渗出。肺微血管通透性增高与缺氧时 肺实质细胞、肺泡巨噬细胞和中性粒细胞释放 活性氧、血管内皮生长因子（VEGF）、IL-1 、TNF-等炎症介质释放增多有关；发病机制缺氧导致交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强 ，外周血

4、管收缩，肺血流量增多，液体容 易外渗；肺水清除障碍。缺氧时肺泡上皮的钠水主 动转运系统的表达和功能降低，对肺泡内 钠和水的清除能力降低。发病机制HAPE是急性高原病中最常见和严重的一 型。从某种意义上讲，HAPE是高原低氧所 致肺损伤的一个典型例子，所以对HAPE病 理生理和发病机制的研究已经超过了HAPE 本身的意义。尽管从发现本病迄今已经历了近两个世纪 的跨度，但科学家对此病研究的热情经久 不衰。大致有以下几个重要科学发现阶段 ，可以作为我们对低氧所致肺损伤病理生 理机制认识的借鉴。肺动脉高压 肺血流动力学的研究证实肺动脉高压是关 键因素，Fred等(1962)及Hultgren等(196

5、4) 首先应用心导管术直接测量HAPE患者的肺 动脉压力，发现有不同程度的肺动脉高压 ，显著者可高达144/104mmHg。同时左心 房压及肺楔压正常，排除了左心衰竭，是 非心源性肺水肿。对曾患HAPE的恢复期患 者吸入低氧气体，出现明显的HPVR，提示 肺血管对低氧存在易感性。肺动脉高压由于肺小动脉解剖学的特征，即高原缺氧导 致了肌性小动脉明显收缩，而非肌性小动脉 的通路则变大，从而引起不均匀的局部灌注 ，即血管痉挛处血流减少，而大量血流则涌 入这些大口径的通道流动，造成它们供血的 那些毛细血管的流体静力压增高，使液体渗 入肺泡。肺微血管裂隙 电子显微镜技术证实了肺微血管裂隙的存 在。HAP

6、E时，发现肺泡上皮和肺血管内皮细胞 变性，胞浆突起皱缩，细胞因缩回突起而 使这种突起的联接点处间隙变大，形成内 皮细胞分离，基底膜暴露，血管裂隙形 成。这一裂隙说提供了HAPE时肺毛细血管通透 性增高的生物物理学原理。肺毛细血管应激衰竭近年来，West等通过一系列动物实验观察 到低氧应激下肺毛细血管壁的完整性受损 ，认为这是低氧下肺毛细血管应激衰竭的 结果。超微结构检查观察到一系列肺毛细血管受 损现象，包括毛细血管内皮层或整个壁层 崩裂、肺泡上皮层肿胀、红细胞及水肿液 进入肺泡壁间质中，肺泡腔内充满蛋白液 体及红细胞，内皮细胞饮液突起伸入毛细 血管腔内。高蛋白、高渗出性肺水肿1984年起，Sc

7、hoene等先后在麦金利峰海 拔4 000m处，应用纤维支气管镜技术采集 HAPE患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)，获 得了惊人的发现。首先发现HAPE的BALF含有大量高分子蛋 白，其总蛋白量比健康对照组高达60倍， 这种高通透性渗漏与ARDS极为相似，但 HAPE的BALF中有大量肺泡巨噬细胞，而 ARDS则为大量多形核中性白细胞(PMN)， 显示炎症反应。高蛋白、高渗出性肺水肿 以后的研究观察到HAPE患者的BALF中不 仅有大量蛋白、肺泡巨噬细胞，尚有中性 白细胞、淋巴细胞及红细胞，并且有较高 量的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3 、补体C5裂片、-抗胰蛋白酶、蓝胞浆素 等

8、。 这样的BALF特性，可以除外HAPE是有如 左心衰竭因肺毛细血管压力增高引起低蛋 白渗漏液，而是一种高蛋白、高渗出性肺 水肿。细胞因子和炎性介质的作用日本信州大学的研究小组对入院14天内的 HAPE患者抽取了BALF。发现细胞总数、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞及 淋巴细胞数均增多，同时总蛋白、白蛋白、乳 酸脱氢酶( LDH)、IL-1、IL-6、IL-8、TNF 及IL-lra也均增高，但IL-l及IL-10不增高。还 注意到IL-6及TNF-与PAWP及PaO2值呈相 关，即低氧血症愈重，PAP愈高，IL-6及TNF- 的含量愈高。因此，他们认为炎性介质在HAPE发病早期起 着一定作用。HA

9、PE发病与相关基因的研究Adashev等对吉尔吉斯高山居民检测了ACE 基因型及血清ACE活性，结果发现ACE I等 位基因的频度在有肺动脉高压者是健康对 照组的1.5倍，认为这是高山人群中对低氧 肺动脉高压易感的一个标志。 Hanaoka等对HAPE易感者检测了HLA等位 基因，结果HLA-DR6出现50%阳性，而健 康对照组阳性率仅16%，在现患HAPE患者 则100%阳性，说明这一免疫基因在HAPE 的发病中有一定作用。临床表现发病急骤，其症状、体征与一般肺水肿相 同，如呼吸困难、发绀、咳嗽，咳大量白 色、橘黄色或粉红色泡沫样痰、两肺满布 湿性啰音等。但应注意以下几点：临床表现早期可能先

10、出现一般症状，如发绀、气促、和 频繁干咳，则多示为本病先兆，应予警惕心血管征象较突出，部分血压增高，也可由轻 度或中度低血压，甚至休克。后期可并发右心 衰竭。出现明显的神经精神症状时 提示可能并发脑 水肿起病多不发热，但可出现畏寒，少数有低热， 如以后发热渐增，常说明有继发感染辅助检查X线 多数两肺呈片状、云絮状阴影，亦可 呈斑点状或结节状阴影。但浸润的程度可 有不同，以肺门旁最显著，向外呈扇形伸 展，右侧常较左侧为重，偶有仅见一侧肺 野者，或仅呈肺纹理增粗心电图 窦性心动过速、电轴右偏、右室 过度负荷图形及心肌缺血的ST-T波改变。心导管检查 示肺动脉压增高，显著者可达 144/104mmH

11、g。辅助检查血气分析 PaO2、SaO2明显减低。肺功能 主要表现为通气流速减少和弥散功 能减退。血象 白细胞正常或轻度增高，约40%患 者白细胞10000/mm3以上，最高可26000 ，中性粒细胞正常或轻度增高。如白细胞 总数和中性粒细胞持续增多，表明合并感 染诊断现场诊断标准1.近期抵达高原并停留该处，具有以下或至 少两项症状；2.静息时的呼吸困难、咳嗽、虚弱或活动能 力减退、胸闷或气憋；3.再加上至少两项以下的体征：至少在一侧 肺野闻及湿性啰音或喘鸣音，中枢性发 绀、呼吸急促及心动过速。诊断临床诊断标准1近期抵达高原（一般在海拔3000m以上）出现静 息时呼吸困难、咳嗽、咳白色或粉红色

12、泡沫样痰。2中央性紫绀、肺部湿性啰音。3 胸部X线是诊断的主要依据，可见肺门为中心向 单侧或两侧肺野呈片状或云絮状浸润阴影，常成弥 漫性、不规则性分布，亦可融合成大片状阴影。心 影多正常，但亦可见肺动脉高压及右心增大征象。4经临床及心电图等检查排除心肌梗死、心力衰竭 等其他心肺疾患，并排除肺炎。5经卧床休息、吸氧等治疗或转低，症状迅速好转 ，X线征象可于短期内消失。鉴别诊断主要与以下疾病鉴别：急性呼吸窘迫综合症肺炎治疗低地转移与就地治疗国外多数学者认为，应迅速将患者向低地转移，不 可犹豫，不可延搁，也不要企图用药物治疗来替代 低转，以免延误抢救时机。如Hackett的治疗三原则 是低转、低转、

13、低转。迅速脱离高原低氧环境是一种有效措施，应尽力争 取。如发病地属高山，患者也可能直线下降转移， 应立即向低处转移。但从我国青藏高原的实际情况看，往往周围数百千 米内皆是高海拔区，不能过分强调低转原则。否则 ，由于转送途中翻越高山、路途颠簸或供氧中断， 患者往往死于途中。目前采用充分给氧及综合治疗，可在高原就地抢 救。向低处转移必须是在路途较近、病情稳定、备 氧充足及有专人护送的情况方可进行。治疗严格卧床可降低氧耗而减轻缺氧。一旦发现患者，应 立即令其绝对安静卧床。静卧可使病情迅速 好转，相反，若出现早期症状后仍继续登山 或活动，则病情迅速恶化。秘鲁Marticorena等（1979）观察16

14、例在海拔 3658m就地治疗的轻、中度HAPE患者，仅用 持续静卧疗法全部治愈，认为这是在缺乏氧 气治疗时，或为创造条件低转之前的一项有 效措施治疗氧疗这是治疗关键，必须早期、充分给氧，流量要 大，为6-8L/Min，甚至12L/Min。应持续用氧，待病情好转后先逐步减小流量， 在谨慎停用并严密观察。决不可断然停氧，因 有时停氧后可持续“反跳”，病情较用氧前更 重。如有条件采用间歇正压呼吸或持续正压呼吸法 纠正缺氧则效果较好。用高压氧舱治疗更为理想。治疗一氧化氮吸入低浓度一氧化氮能选择性地迅速降低缺氧导致的 肺动脉高压，而在常氧下吸入一氧化氮则并不影响肺 动脉压。在缺氧条件下也不影响体循环动脉

15、压。方法：以10ppm一氧化氮与纯净空气混合气体经鼻导 管吸入，流量3-5L/min，每次60-100min， 每天2-3 次。轻中度患者多在2-3天内治愈，重症者须增加每天 吸入次数或延长吸入时间。一氧化氮在高浓度氧的环境中可被氧化为NO2-和NO3- ，在血液中积累损伤细胞。因此吸入一氧化氮时应避 免吸入高浓度氧。在动物试验中吸入5-80ppm的一氧 化氮，其降低肺动脉压的效果相似，所以在应用时应 尽量采用低浓度以减少副作用药物治疗氨茶碱 ：是治疗高原肺水肿的常规和首选 药。可减轻支气管痉挛，有强心及利尿作用。可降低肺动脉压和腔静脉压。常用剂量：0.25g溶于40ml的10%-50%葡 萄

16、糖溶液内缓慢静注，必要时4-6小时可重 复.药物治疗利尿剂：减少血容量，减少右心负荷，降低肺血管 阻力。速尿 10-20mg静注。利尿期间根据利尿情况及水、电解质水平 适当补充液体及钾、钠药物治疗皮质激素：高原肺水肿病人存在肾上腺皮质功能低下， 故对严重病人使用皮质激素治疗，效果良 好。可以稳定血管内皮细胞及肺泡上皮细胞，降 低毛细血管通透性，促进肺内渗出液的吸 收。常用剂量：氢化可的松200mg-300mg静滴或 地塞米松10mg静注，每天2次，最多不超过 3天。药物治疗血管扩张剂：可降低肺动脉压。酚妥拉明 适于出现中度以上肺动脉高压（ 30mmHg），稀释于葡萄糖液内静注。硝苯吡啶 10-20mg 每天2次。药物治疗其他：如病人发生心功能不全、呼吸衰竭、呼吸 道感染，可根据症状和病情予以强心剂、 呼吸兴奋剂、抗生素等治疗。高原肺水肿预后本病发病急，若不早诊速治，可危