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1、心电图监测心电图监测1心电图(electrocardiography，ECG) 是麻醉、手术期间及ICU中常用的监测项目，可监测心率和心律、发现和诊断心律失常、心肌缺血以及估计心脏起搏器的功能和药物治疗的效果。本章重点介绍心电图监测的应用范围、监测仪器和方法以及正常ECG波形的分析. 21. ECG监测系统和ECG监测仪2. 动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪）3. 遥控ECG监测仪第一节第一节 ECGECG监测方法监测方法 一、ECG监测仪器（一）种类31. 正确使用ECG监测2. 造成ECG伪差的原因3. 消除伪差和防止干扰（二）、ECG监测仪器使用注意事项4 阅读使用说明，熟悉操
2、作方法 心跳有声音、并调节音量 设置报警上下线 选择合适的导联1. 正确使用ECG监测5 肌肉颤动 呃逆或呼吸 电极与皮肤接触不好 导线连接松动或断裂 电刀等电器干扰2. 造成ECG伪差的原因6 一次性电极 擦洗局部皮肤 连接各种接头 停用各种干扰电源 接好ECG地线3. 消除伪差和防止干扰7手术室及重症监测治疗病房内使用的ECG导联有3只电极、4只电极和5只电极三种。3只电极分别安放在左、右臂和左腿，第4只电极放在右腿，作为接地用，第5只电极放在胸前，用于诊断心肌缺血。还有特殊食管和心内ECG探头等 二、心电导联及选择 8(一)、标准肢体导联（又称双极肢体导联）导联 左上肢(十)右上肢()
3、导联 左下肢(十)右上肢() 导联 左下肢(十)左上肢()。9aVL、aVR和aVF分别代表左上肢、右上肢和左下肢的加压单极肢体导联。aVF最易检测左心室下壁的心肌缺血。(二)、加压单极肢体导联10将右臂、左臂、左腿各通过5000欧姆的电阻，然后连在一起构成中心电站，这样中心电站的电位几乎等于零，作为无效电极连接于心电图机的负极，构成单极肢导联，分别用VR、VL、VF表示。这种导联能反映不同部位心肌的绝对电位，在描记哪一个导联时将该肢体与中心电站截断，能使描记出的波形振幅加50%，使波形增大、清晰、易于辩认，称为加压单极肢导联。 11 有V1、V2、V3、V4、V5、V66个胸前导联 Vl、V
4、2、V3代表右心室壁的电压， Vl能较好显示P波和QRS综合波，是监测和诊断心律失常的较好导联。 V4、V5、V6代表左心室壁的电压。能监测左前降支及回旋支冠状动脉的血流，提示心肌有否缺血(三)、胸前导联12 ：电极放在胸骨右缘第肋间。 ：电极放在胸骨左缘第肋间。 ：电极放在2 与连线的中点。 ：电极放在左锁骨中线与第肋间的交点上。 ：电极放在左腋前线与第肋间的交点上。 ：电极放在左腋中线与第肋间的交点上。 13 CM导联为双极导联，正极放置于胸前导联处，负极放置于胸骨上缘或右锁骨附近。 实际应用时，如按下导联键钮，可把左上肢电极(LA)放在V5处，右上肢电极(RA)移至胸骨上缘或右锁骨附近，
5、即为CM5导联，其他CM导联可根据同样方法，变动胸前电极位置。 (四)、改良胸前导联（CM导联）14 CM导联在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，具有许多优点。 CM1常用于识别心律失常。 CM5、CM6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。 15 属改良胸前导联，正极放在V5位置，负极位于右背肩胛部，这将增加QRS和P波的电压，更易于观察到心律失常和缺血。 可显示较大P波，容易发现心律失常，QRS综合波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血。 (五)、CB5导联16 利用装有单极或双极ECG导联和食管听诊器的胃管，插入到食管内。作用电极正好位于食管内，主要记录心房综合波和诊断心律失常，食管
6、ECG显示较大的P波，监测左心室后面和房室交界心律。 (六)、食管心电图导联17食管导联的优点为：1) 复杂心律失常的确诊率高，有利于区别室上性和室性心律失常。2) ECG波形清晰，外界干扰少。3) 简易方便。但食管ECG导联对判断ST的意义较小，食管牵拉及抽吸胃液可发生一过性干扰。18 在气管导管的气囊上装有一薄片状的ECG导联，气管导管插入气管，当气囊充气后，电极紧贴在气管壁上。作用电极置于左臂上部，即正极在心脏的左上方，气管内电极为负极，位于气管隆突附近，即心脏的右上方。 (七)、气管心电图导联19 P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅较大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、肺心病，心包
7、炎及二尖瓣狭窄等诊断价值较高。气管ECG导联的抗干扰性能强，特别适用于昏迷、谵妄不合作及复苏病人的监测或抢救。 20 用较长的中心静脉导管插入到心腔内，导管上有V导联探头， 当导管插入到上腔静脉时，显示类似的aVR的正常波形，P、QRS、T波倒置。 导管进入有心房上部，倒置的P波深而大，在心房中部P波双相，在心房底部为正向P波。(八)、心内心电图导联21 导管插入到右心室后，呈现明显的QRS波。 肺动脉导管也可装有双极ECG，心房和心室电极或同时有起搏电极。 心内ECG电极的主要目的是用于诊断和治疗特殊的心律失常。 22 用中心静脉导管电极，经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束图。 临床上用这种电
8、生理测定法诊断和治疗复杂的心律失常，并阐明其发生机制，具有较高价值。 判断室性和室上性心律失常、精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响，以及顶激综合征的电生理分型等。(九)、希氏束(His bundle)心电图231. 术前ECG检查2. 术中ECG监测3. 术后恢复期和ICU中ECG监测4. 心肺复苏期间的ECG监测第二节第二节 应用范围应用范围 241) 心率和心律: 心动过速或心动过缓，区别室性和室上性心律。2) 缺血性心脏病: 心肌缺血或心肌梗死。3) 心脏扩大: 左心室肥大，左心房扩大4) 心脏传导阻滞: 窦房或房室传导阻滞5) 电解质和药物影响: 如低血钾和洋地黄影响6) 心包
9、疾病: 如心包炎和心包积液等。1. 术前ECG检查251) 心动过速: 疼痛、麻醉变浅、缺氧早期和血容量不足2) 心动过缓: 深麻醉、内脏牵拉、胆心反射和眼心反射3) 心律失常: 二氧化碳潴留2. 术中ECG监测263. 术后恢复期和ICU中ECG监测4. 术后恢复期和ICU中ECG监测1) 诊断各种心律失常2) 判断患者心跳是否完全停止1) 诊断各种心律失常2) 及早发现心肌缺血和心肌梗死27第三节第三节 正常心电图正常心电图ECGECG28P波：n 代表心房除极的电位变化。窦性心律n1、形态：、avF、 V4V6向上n avR向下n 其余双向、倒置、低平。 n2、时间：一般0.12sn3、
10、振幅：肢导0.25mV胸导0.2mV29PR间期n1、从P波的起始点至QRS波群的起点， 代表心房开始除极至心室除极的时间。n2、 PR 间期为0.120.20snPR段：30QRS波群：n代表心室肌除极的电位变化n1、时间0.060.10sn2 、Q波:宽度0.04s，高度同导联1/4Rn V1- V3不应出现。n V1 : R/S 1,-V5 : R/S 1.n 肢导QRS波振幅不应小于0.5mV。n 胸导QRS波振幅不应小于0.8mV。n R峰值时间V1 V2不应超过0.04s ，V5 V6 不应超过0.05s。31ST段n 是指J点与T波起点之间的一段，代表 心室复极的早期。n成水平或
11、平稳倾斜。nST段下移一般不超过0.05mV。nST段上抬在V1V3一般不超过0.3mV。 在aVL aVF V4-V6不超过0.1mV.32T波n代表心室快速复极时的电位变化。n方向：一般和QRS主波的方向一直，可向 上、双向或向下。n振幅：胸导联可高达1.2mV1.5mV33QT间期n 从QRS波群开始至T波结束的时间，反 映心室肌从开始除极至复极完毕的时间。n正常范围0.320.44s，与心率(年龄)有关.nU波n 机理不清，方向大体与T波相一致，在胸 导联交易见到，u波明显增高常见于血钾过 低。nJ点:QRS波群的终末与ST段起始之交节点 。 341. 持续显示心电活动。2. 持续监测
12、心率变化。3. 持续追踪心律，及时诊断心律失常。第四节第四节 ECGECG监测的意义监测的意义 一、意义 354. 续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血，以及电解质紊乱。5. 监测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据。6. 判断心脏起博器的功能。36二、正确分析ECG 1. 心率是多少?2. 心律规则否?3. 每一个P波后是否跟随QRS综合波? 4. PR间期多少?375. QT间期和QRS综合波正常否? 6. 心律失常属室上性还是室性?7. 有否ST段和T波改变及出现U波?8. 对血流动力学有何影响?是否需要治疗?38三、小儿ECG的特点 1. 小儿心率较成人为快，至10岁以后，
13、即可大致保持为成人的心率水平(每分钟60100次)。小儿的PR间期较成人为短，7岁以后趋于恒定(0.100.17秒)。2. 小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢导联及左胸前导联常出现T波低平、倒置。39四、老年人ECG的特点 1. 异常心电图的出现率可高达青年人的3倍以上， 2. 多见心律失常，以早搏、房颤以及束支及其分支阻滞最为常见 ，3. 多见的是STT改变，约占1540。 4. 左心室高电压、左心室肥厚或右心室肥大者约占异常心电图的10左右。40五、心肌缺血的ECG特点 1. 冠心病病人以及有冠心病危险因素者，行较大手术时，2741发生围术期心肌缺血(冠心病病人可高达78）。其中75的人没有症状，临床诊断很困难，主要依靠心电图监测发现。41所有导联中，导联P波清晰，主要监测心律失常；V5导联显示缺血性改变阳性率为86，、V3、V5导联结合监测，阳性率可达96。术中和重症监测病房常用改良双极胸导联，CM5的正极放在左胸第5肋间腋前线处，负极置于胸骨上缘，CB5的正极与CM5相同，阴极在右锁骨下。421.在J点后6080s ，ST段水平或斜坡下降1mm；2持续时间1分钟，3与其他心律异常变化间隔时间至少1分钟。仅J点下降和ST段上升部分压低提示有心肌缺血可能。 心肌缺血的ECG特征为：43谢 谢！44
