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1、收件號：條 碼 編 號 請 勿 污 損大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書 年 月 日 一、最近 2 年內所拍攝、直 4.5 公分且橫 3.5 公分、 脫帽、未戴有色眼鏡、 五官清晰、不遮蓋，足 資辨識人貌，人像自頭 頂至下顎之長度不得小 於 3.2 公分及超過 3.6 公分，白色背景之正面 半身薄光面紙彩色照片， 且不得修改或使用合成 照片。 二、照片背面請書寫姓名、 出生日期。大陸組團社名稱申請人設籍區域北京市 上海市 廈門市請黏貼效期尚餘 6 個月以上之大陸居民往來臺灣通行證影本（大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面）中文姓名(請用正體字)出生 日期年（西元 ）月 日居民身 分證號
2、出生地省 縣（市） （市）學歷性別 男 女申請資格滿 20 歲且有相當新臺幣20 萬元以上存款 (1) 滿 20 歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明 (2) 滿 20 歲且年工資所得相當新臺幣50 萬元以上 (3)滿 18 歲以上在學學生(4) (1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶 （5）現 職是否為臺灣 人民之配偶 是 否聯絡電話申請人資料大陸居住 地址隨同親屬 人數人(應檢附隨同親屬名冊)領證地點點臺北市服務站 臺中市第一服務站 高雄市第一服務站 花蓮縣服務站 金門縣服務站申報事項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區， 犯內亂罪、外患罪，經許
3、可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。 二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協 委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身 分或虛偽申報，應負法律責任。 申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 。申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於 。文併共計人大陸居民身分證正面影本黏貼處大陸居民身分證反面影本黏貼處大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人申請人： （簽章） 代申請人：代申請人： （簽章）入出國及移民署審核欄入出國及移民署審核欄代辦旅行社代辦旅行社註冊 編號公司及負責人戳記
