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1、疾病防护：疾病防护：胃胃 癌癌疾病概况疾病概况 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的 95。胃癌在我国发病率很 高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达 20/10 万，男性高于女性，男：女约 31。发病年龄高峰为 50 岁60 岁。世界胃癌的年发病率为176/10 万，日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。病因病理病因病理 病因学病因学 目前认为下列因素与胃癌的发生有关： （一）环境因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。 食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多
2、的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的 3，4-苯并芘（benzopyrene）；发霉的食物含有较多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为有致癌作用。 （二）遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于 A 血型的人较 O 血型者为多。 （三）免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。 （四）癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态
3、（precancerous conditions）与癌前期病变（precancerous lesions）。 1.胃的癌前期状态 （1）慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。 （2）恶性贫血：恶性贫血患者中 10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的510 倍。 （3）胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高，癌变率却为15%40%。直径大于 2cm 者癌变率更高。增生性息肉多见，而癌变率仅 1%。 （4）残胃：胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。胃手术后尤其在术后10 年开始，发生率显著上升。 （5）良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的粘
4、膜则容易发生肠上皮化生与恶变。 （6）巨大胃粘膜皱襞症（Menetrier 病）：血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约 10%可癌变。 2.胃的癌前期病变 （1）异形增生与间变：前者亦称不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况不可发生癌变。胃间变（anaplasia）则癌变机会多。 （2）肠化生：有小肠型与大肠型两种，小肠型（完全型）具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型（不完全型）与大肠粘膜相似，又可分为 2 个亚型：a 型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b 型能分泌硫酸化粘蛋白，此型与胃癌发生关系密切。 病理改变病理改变 （一）胃癌的发生部位 胃癌可发生于胃的
5、任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 （二）巨体形态分型 1.早期胃癌 不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。型中又分a（隆起表浅型），b（平坦表浅型）及c（凹陷表浅型）三个亚型。以上各型可有不同的组合。如c+a，c+等（图 1）。早期胃癌中直径在 510mm 者称小胃癌，直径5mm 称微小胃癌。 （1）蕈伞型（或息肉样型）：约占晚期胃癌的 1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞
6、型。 胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润 （2）溃疡型：约占晚期胃癌的 1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。 （3）浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部
7、分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。 （4）混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。 （5）多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。 （三）组织分型 根据组织结构可分为 4 型。腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化 3 种；未分化癌；粘液癌（即印戒细胞癌）；特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。 根据组织发生方面可分为两型。肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分
8、化较好，巨体形态多为蕈伞型；胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。 （四）转移途径 1.直接播散 浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。 2.淋巴结转移 占胃癌转移的 70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋
9、巴结。 3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。 临床表现临床表现 （一）症状 早期胃癌 70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4 个方面。 1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。 2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为
10、粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。 4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。 （二）体征 早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3 患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。 其他体征多
11、由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块，女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期可发热，多呈恶病质。此外，胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。 诊断鉴别诊断鉴别 诊断 (一)症状 早期表现为上腹不适，约为 80患者有此表现，将近 50胃癌患者有明显 食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。 (二)体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可
12、及肿块，左锁骨上淋巴结 肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。 (三)实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 (四)X 线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近 80。 (五)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (六)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和 x 线检查可疑胃癌时行此检查。 (七)B 超 可了解周围实质性脏器有无转移。 (八)CT 检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切
13、除可能。 (九)免疫学 CEA、FSA、GCA、YM 球蛋白等检查。 并发症并发症 胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。 辅助检查 （一）胃肠 X 线检查 为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹，如加压投照力双重对比等方法，尤其是钡剂、空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值。 1.早期胃癌的 X 线表现 在适当加压或双重对比下，隆起型常显示小的充盈缺损，表面多不光整，基部稍宽，附近粘膜增粗、紊乱，可与良性息肉鉴别。 2.中晚期胃癌的 X 线表现 蕈伞型：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面常因溃疡而在充
14、盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬。 （二）内镜检查 可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。 1.早期胃癌 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。 2.中晚期胃癌 常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。 （三）胃液检查 约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100g/ml）。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。 （四）生物学与生物化学检查 包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。鉴别诊断鉴别诊断胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠 X 线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。（完）
