三级医院评审汇报材料

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1、三级医院评审汇报材料三级医院评审汇报材料篇一：医院评审汇报材料篇一：医院评审汇报材料 以评促建以评促建 以评促改以评促改 促进医院持续促进医院持续 发展发展 XX 县人民医院三级医院评审评价县人民医院三级医院评审评价 工作汇报工作汇报 尊敬的各位领导、各位专家：尊敬的各位领导、各位专家： XX 县人民医院自创建为国家二级甲县人民医院自创建为国家二级甲 等综合医院以来，紧紧围绕等综合医院以来，紧紧围绕医疗机构医疗机构 基本标准（试行）基本标准（试行） 和和卫生部三级综卫生部三级综 合医院评审标准（合医院评审标准（2011 年版）年版） 的要求，的要求， 采取教育、制度、监督并重的一系列措采取教育

2、、制度、监督并重的一系列措 施，进一步加强医院管理，规范医疗行施，进一步加强医院管理，规范医疗行 为，保障医疗安全。把持续改进医疗服为，保障医疗安全。把持续改进医疗服 务质量和保障医疗安全作为医院管理的务质量和保障医疗安全作为医院管理的 核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、 法规和规章，建立健全各项规章制度、法规和规章，建立健全各项规章制度、 岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化 内部运行机制，改进服务流程，改善患内部运行机制，改进服务流程，改善患 者就医体验，强化职业道德和行业作风者就医体验，强化职业道德和行业作风 建设，积

3、极开展三级医院评审工作，全建设，积极开展三级医院评审工作，全 面提升医院品质，有力地推进了医院管面提升医院品质，有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现理的科学化、规范化和标准化建设。现 将医院实施将医院实施卫生部三级综合医院评审卫生部三级综合医院评审 标准（标准（2011）年版）年版以来的工作情况汇以来的工作情况汇 报如下：报如下： 医院基本情况医院基本情况 XX 县人民医院始建于县人民医院始建于 XXXX 年，是年，是 集医疗、教学、科研、预防保健为一体集医疗、教学、科研、预防保健为一体 的国家二级甲等综合医院，担负着全县的国家二级甲等综合医院，担负着全县 XXX 万人民的防病

4、治病任务，并辐射万人民的防病治病任务，并辐射 XX、XX、XX 等周地区。全院占地面积等周地区。全院占地面积 XX 平方米（约平方米（约 XX 亩）亩） ，业务用房，业务用房 XX 平平 方米；医院编制病床方米；医院编制病床 XX 张，实际开放张，实际开放 病床病床 XX 张；在岗职工张；在岗职工 XX 人，其中卫技人，其中卫技 人员人员 XX 人、护士人、护士 XX 人、高级技术职称人、高级技术职称 XX 人、中级技术职称人、中级技术职称 XX 人；年门诊病人；年门诊病 人人 XX 万余人次，住院病人万余人次，住院病人 XX 万余人次；截止万余人次；截止 2013 年年 6 月月 30 日日

5、 资产总值资产总值 XX 亿元，其中固定资产亿元，其中固定资产 XX 亿亿 元、净资产元、净资产 XX 亿元；医院服务功能完亿元；医院服务功能完 善，科室设置齐全，善，科室设置齐全，XX 科为市重点专科，科为市重点专科， XX 科为市特色专科，科为市特色专科，XX 科、科、XX 科、科、XX 科、科、XX 科为市特色专科建设项目；获市科为市特色专科建设项目；获市 县科技进步成果奖县科技进步成果奖 XX 项，通过省级科项，通过省级科 研课题立项研课题立项 XX 项，参研国家级科研项项，参研国家级科研项 目目 XX 项，项，2012 年年 XX 科通过了省级重科通过了省级重点专科立项。点专科立项。

6、 医院自评与持续改进工作情况医院自评与持续改进工作情况 医院于医院于 1999 年年 3 月创建为国家二月创建为国家二 级甲等综合医院，级甲等综合医院， 2004 年年 7 月通过二月通过二 级甲等综合医院复查评价，级甲等综合医院复查评价，2006 年年 9 月月 通过二甲医院复查及管理评价。至此，通过二甲医院复查及管理评价。至此， 医院把三级乙等作为目标，积极筹备，医院把三级乙等作为目标，积极筹备， 于于 2011 年年 2 月全面启动评审工作。月全面启动评审工作。 一、健全组织，积极开展三级医院一、健全组织，积极开展三级医院 评审工作评审工作 2011 年年 2 月月 10 日，医院全面启

7、动日，医院全面启动 评审工作，成立了评审工作领导小组、评审工作，成立了评审工作领导小组、 工作小组、评审办和内审办，制定了实工作小组、评审办和内审办，制定了实 施方案；召开了职工动员大会，举办了施方案；召开了职工动员大会，举办了 卫生部卫生部三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011 年版）年版） 培训班，把全院职工的思想和培训班，把全院职工的思想和 行动统一到评审工作中，形成了良好的行动统一到评审工作中，形成了良好的 评审氛围；先后多次组织召开评审专题评审氛围；先后多次组织召开评审专题 会，分解任务，落实责任，安排布置每会，分解任务，落实责任，安排布置每 一阶段的工作任务，各工作组

8、组长每月一阶段的工作任务，各工作组组长每月 在院周会上通报评审工作进展情况，指在院周会上通报评审工作进展情况，指 出存在的问题，提出下一阶段的工作重出存在的问题，提出下一阶段的工作重 点，不断持续改进；全院职工积极投入点，不断持续改进；全院职工积极投入 到评审工作当中，对照标准，积极整改到评审工作当中，对照标准，积极整改 完善各项工作，扎实有序推进评审工作，完善各项工作，扎实有序推进评审工作，取得了良好成效。取得了良好成效。 二、加强管理，各项工作在评审中二、加强管理，各项工作在评审中 更加规范更加规范 （一）医院管理进一步规范（一）医院管理进一步规范 1、实行院长负责制和院科两级管、实行院长

9、负责制和院科两级管 理负责制，院长及副院长分工职责明确，理负责制，院长及副院长分工职责明确， 各职能部门职责清楚，有完善的管理制各职能部门职责清楚，有完善的管理制 度和程序，管理组织机构设置合理。度和程序，管理组织机构设置合理。 2、严格执行医疗卫生法律、法规、严格执行医疗卫生法律、法规 及规章，严格按照及规章，严格按照医疗机构执业许可医疗机构执业许可 证证中规定的科目从事诊疗活动，执业中规定的科目从事诊疗活动，执业 医师、护士均已按规定注册，无超范围医师、护士均已按规定注册，无超范围 执业，无对外出租、承包科室，无虚假、执业，无对外出租、承包科室，无虚假、 违法医疗广告。违法医疗广告。 3、

10、建立健全和修订完善了医院各、建立健全和修订完善了医院各 项规章制度、岗位职责、操作常规和工项规章制度、岗位职责、操作常规和工 作流程，构建了医院工作机制、监管机作流程，构建了医院工作机制、监管机 制、激励机制，坚持有章可循，违章必制、激励机制，坚持有章可循，违章必 究。究。 4、不断建立健全院、科两级管理、不断建立健全院、科两级管理 责任制及目标责任考核制，以服务效率责任制及目标责任考核制，以服务效率 和服务质量等综合指标考核科室，层层和服务质量等综合指标考核科室，层层 分配任务指标，责任到科，落实到人，分配任务指标，责任到科，落实到人， 奖惩分明。奖惩分明。 5、建立以聘用制度为主要内容的、

11、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人事管理制度，逐步完善卫生专业技术 人员资质的认定、聘用、考核、评价管人员资质的认定、聘用、考核、评价管 理体系。进一步强化落实卫生专业技术理体系。进一步强化落实卫生专业技术 人员岗前培训、住院医师规范化培训、人员岗前培训、住院医师规范化培训、 继续教育和梯队建设制度并组织实施。继续教育和梯队建设制度并组织实施。 6、全面推行绩效管理，建立了按、全面推行绩效管理，建立了按 岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和 工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。 实行实行“尊重知识、

12、优劳优得、兼顾公平尊重知识、优劳优得、兼顾公平” ，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、 医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核， 动态管理，充分调动各级各类人员的积动态管理，充分调动各级各类人员的积 极性和创造性。极性和创造性。 7、加强财务经营管理，严格执行、加强财务经营管理，严格执行 财经法规和制度，实财经法规和制度，实 行重大经济事项领导负责制和责任行重大经济事项领导负责制和责任 追究制，实行医院内部成本核算，努力追究制，实行医院内部成本核算，努力 降低医疗服务成本，加强药品、材料、降低医疗服务成本，加强药品、材料、 设备等

13、物资管理，基本实现了全员全程设备等物资管理，基本实现了全员全程 的成本控制。的成本控制。 8、坚持院务、党务公开，对、坚持院务、党务公开，对 “三三 重一大重一大”热点和敏感问题实行集体研究热点和敏感问题实行集体研究 决策，并经职代会审议通过，在院务公决策，并经职代会审议通过，在院务公 开栏或有关会议上公示，增加工作透明开栏或有关会议上公示，增加工作透明 度。度。9、加强医院文化建设，不断完善、加强医院文化建设，不断完善 医院文化建设内涵体系，确定以价值观医院文化建设内涵体系，确定以价值观 为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、 精神、院歌、院徽、目标、信条、管理

14、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理 理念、管理模式为内容的医院文化建设理念、管理模式为内容的医院文化建设 内涵体系。重视员工素质教育，始终把内涵体系。重视员工素质教育，始终把 医院精神、医院文化贯穿于职工教育的医院精神、医院文化贯穿于职工教育的 全过程，经常利用院周会、中干会、职全过程，经常利用院周会、中干会、职 工大会、医学人文素质教育专题会等强工大会、医学人文素质教育专题会等强 化员工职业信仰、服务意识和责任意识；化员工职业信仰、服务意识和责任意识； 积极开展主题文化活动，开展积极开展主题文化活动，开展“岗位标岗位标 兵兵” 、 “服务明星服务明星” 、 “道德模范道德模范”等争创等争创

15、活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工 作热情；精心打造医院院刊、医院网站、作热情；精心打造医院院刊、医院网站、 病房健康教育系统、文化长廊等，举办病房健康教育系统、文化长廊等，举办 丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营 造良好的医院文化氛围。造良好的医院文化氛围。 （二）医疗行为进一步规范（二）医疗行为进一步规范 1、建立健全医疗质量与安全管理、建立健全医疗质量与安全管理 各级组织，明确职责及规章并加以认真各级组织，明确职责及规章并加以认真 落实。落实。 2、加强全员医疗质量与安全教育，、加强全员医疗质量与安全教育， 把医疗质量与

16、安全教育纳入全员培训年把医疗质量与安全教育纳入全员培训年 度计划，定期扎实开展形式多样的质量度计划，定期扎实开展形式多样的质量 教育活动，举办教育活动，举办医疗安全（不良）事医疗安全（不良）事件报告制度件报告制度 、 “危急值危急值”报告制度报告制度 培训班和医疗法律法规知识讲座。每季培训班和医疗法律法规知识讲座。每季 度度 定期召开医疗质量、医疗投诉分析定期召开医疗质量、医疗投诉分析 讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重 点科室、重点时段的医疗质量监控，防点科室、重点时段的医疗质量监控，防 范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事 故，保障医疗安全。故，保障医疗安全。 3、强化、强化“三基三基”训练，开展岗位训练，开展岗位 练兵。抓好抓实急危重症抢救、徒手心练兵。抓好抓实急危重症抢救、徒手心 肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技 能、病历书写等基本功训练。定期举办能、病历书写等基本功训练。定期举办