《隐性结核病治疗研究论文 》由会员分享，可在线阅读，更多相关《隐性结核病治疗研究论文 （11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、隐性结核病治疗研究论文隐性结核病治疗研究论文 【摘要】目的诊断隐性结核病两种方法的比较。方法结核菌素皮试和结核病细胞免疫血试进行诊断。结果皮试有局限，血试敏感性好、特异性强。结论隐性结核病细胞免疫血液测试方法对比传统结核菌皮试试验具有标准化、灵活、灵敏的优点，以及在免疫力缺失人群可能有较高特异性。【关键词】隐性结核病血液测试皮肤测试结核病是世界卫生组织公布的危害人类健康的十大疾病之一，对公共健康存在长期潜在威胁，并在近年中有不断增长的趋势。据报道，目前世界上每一秒钟就有一人感染，每年约 300 万人死于此病。隐性结核感染的生物原理目前并没有被完全理解1 。隐性感染的重要性在于，少量但显著的一部
2、分会转化为活动性结核病。欧美的研究表明，对隐性结核感染的治疗能大大降低结核发病率2，3 。有效诊断隐性结核感染是结核防治的重要环节。结核菌素皮肤试验不久前仍是诊断隐性结核感染的主要方法，也是诊断活动性结核病的重要方法之一4 。过去 20 年中结核病的基础研究，为隐性结核病诊断的研发提供可能。本文将讨论近 5 年中隐性结核病诊断的重要进展，以及检测方法的敏感性，特异性及局限性。1 结核菌素皮肤试验原理及局限检测隐性结核病感染的主要方式是结核菌素皮试。诊断基于延迟性高敏度细胞免疫。在结核分枝杆菌初次感染时，人体反应机制以 T 细胞中介的免疫反应为主。结核菌素皮试时，结核分枝杆菌蛋白衍生混合物被接种
3、于皮下，细胞中介的免疫反应被再次激活，引发过敏反应形成表皮肿块5 。TST 作为一种使用了一百多年的检测方法有其重要局限1，4，6 ，包括在接种卡介苗人群中有较低特异性，在细胞免疫缺失人群中有较低敏感性，以及重复测试有“放大”现象，并且测试主观性较大。由于使用的蛋白质混合物有 200 多种并且未经精细提纯，会与 BCG 疫苗及环境中其他非结核分枝杆菌交叉反应。BCG 是最为广泛使用的疫苗，全世界约有 3 亿人接种过。Farhat 等7研究表明，如果接种疫苗是在婴儿期，TST 假阳性为%，在接种疫苗 10 年后假阳性仅为 1%；如果接种疫苗是在 2 岁以后，TST 假阳性为 40%，在接种疫苗1
4、0 年后假阳性为 20%。由于 TST 是建立在细胞免疫基础上，其敏感性在细胞免疫缺失的人群中大为降低。这些患者包括幼年儿童，受 HIV 感染，有其他慢性病如肾衰竭，器官移植，接受化疗的癌症患者等，最容易转为重症结核病。如果不及时治疗，最容易扩散并有生命危险。TST 重复试验会有“放大”反应。免疫系统在第一次皮试时被激活，第二次皮试阳性反应可能是假阳性。另外经验不足的操作人员在接种时及读取结果时主观性差别会很大，从而造成人为的假阳性或假阴性。2 结核病体液免疫血液测试方法体液免疫血液测试方法在我国目前主要用于活动性结核病的辅助诊断8 。诊断以测定结核分枝杆菌抗体为基础，使用 PPD 或者纯化的
5、结核杆菌胞膜蛋白为抗原，与血清混合。检验方法包括酶联免疫吸附，斑点免疫渗滤，斑点免疫层析等。由于结核感染的人体反应机制在初次感染时主要以细胞免疫为主，部分引起血源性播散5 。在隐性感染的健康人群中应只有少部分会产生体液免疫，形成抗体。体液免疫方法如用于健康人群隐性结核病的检测，一般来说敏感性较低。在免疫力减低或缺失的人群中细胞免疫机制大多受损，但体液免疫可能仍然较活跃。结核分枝杆菌更可能引起血源性播散，激活体液免疫。体液免疫的检测方法因而有希望用于辅助诊断免疫力减低或缺失人群中的隐性结核感染，但目前并没有相关报道。3 结核病细胞免疫血液测试方法人体细胞免疫学与微生物遗传学的最新进展为结核分枝杆
6、菌细胞免疫血液检测方法奠定了基础。20 世纪 90 年代末期微生物遗传研究发现了由结核分枝杆菌编码的 2 个分泌抗原 ESAT-6 及 CFP-10。这是 BCG 菌株和部分非结核环境分枝杆菌所没有的。由这 2 个特有基因片段决定合成的蛋白，被用于细胞免疫血液检测912 。目前市场上共有两种血液检测系统，和QuaitiFERON-TBGold。两种系统都是在体外将血液中的 T细胞与结核分枝杆菌特有的抗原 ESAT-6 和 CFP-10 反应，然后测定 T 细胞释放的干扰素。表 1 细胞免疫及体液免疫检测方式的比较注：*细胞免疫血液检测过程是标准化的，并且有内部阳性控制，即用静脉血与非常常见的抗
7、原反应。如果患者 T 细胞有反应能力，次反应都应为阳性，如果次反应为阴性或不确定，说明 T 细胞功能有问题，反应中有操作问题，检验结果被归入不可靠。4 隐性结核感染细胞免疫血液测试的敏感性由于目前缺乏检测诊断隐性结核感染的“黄金标准”，近年来发表的研究文章在讨论敏感性时用以下两个标准：一为已经确认为结核病的患者，二为与结核患者接触过人群，按接触程度分类。据文献报道4，6，9，10 ，当细胞免疫血液测试用于检测已确诊的活动性与结核患者，虽然敏感性因为试验对象及方法有一定差别，但总的来说 QFT 至少与 TST 一样敏感，T-SPOT 敏感性比 TST 要高，T-SPOT 用于检测已确诊的活动性结
8、核病的敏感性为 88%，QFT 为 76%，FST为 70%。TST 敏感性很大程度上受阳性标准影响。TST 测试方法并没有过完全标准化，如皮下注射多少 PPD 许多地方也可能不一样。当血液测试用来测试与结核患者接触过人群的可能隐性感染，并与 TST 比较6，1317不同报告阳性百分比不尽相同，但总趋势是接触程度越高，TST 或血液测试阳性百分比越高，即相应结核菌感染的人越多。阳性结果与感染病源接触频率的吻合度，血液测试比 TST 还要略好一些。但两种方法都不能区分隐性感染与活动性疾病。虽然目前讨论敏感性在免疫力缺失人群中的文表 2用血试和皮试的方法检测与结核患者接触过人群的隐性感染章不多，但
9、在这些患者中，TST 敏感性明显较低，大约为 50%18 ，这些人如果感染结核，较易发展成重症，所以诊断隐性感染更为重要。总的来说，T-SPOT 的敏感性在HIV 感染者及老幼患者中都有较为令人满意的表现。QFT敏感性表现相对要差，大约与 TST 结果相似。Chapman 等19追踪研究了 39 例赞比亚 HIV 感染的结核患者，T-SPOT 敏感性为 92%。Liebeschuetz 等20追踪研究了293 例高比例 HIV 感染的非洲儿童，T-SPOT 在年幼儿童组、HIV 感染组、营养不良组敏感性都比 TST 高。Brock 等21研究了 590 例 HIV 阳性患者，QFT 阳性与病源
10、接触程度相吻合，并且不确定结果大多在 CD4 细胞低的患者中。Ferrara 等22比较了 T-SPOT 与 QFT 敏感性，发现 QFT比 T-SPOT 有更多不确定结果，并且多在免疫力低的患者中，特别是小于 5 岁的患者。但 T-SPOT 不受年龄影响。5 隐性结核感染细胞免疫血液测试的特异性由于目前缺乏检测隐性结核感染特异性的黄金标准，在讨论特异性时用于检测几乎没有可能接触到结核患者的人群，并假设在此人群中隐性感染为零。因为所用抗原 SAT-6 及 CFP-10 不会与 BCG 所有抗原交叉反应，所以血液测试在接种过 BCG 疫苗人群中有很高的特异性，远高于 TST9，19，23，24
11、。同时所用抗原也不存在于 MycobacteriaAvi，也不会有交叉反应。血液测试所用抗原存在于一些环境中的非结核分枝杆菌，包括， ， 。如果患者与这些分枝杆菌有接触，即使没有感染结核菌，也很可能血试呈假阳性，但目前这方面还没有可靠数据。在已知感染这些分枝杆菌的人群中，皮肤试验的假阳性为 2%6，7 。6 隐性结核感染细胞免疫血液测试的不确定性和局限性血试结果不确定 QFT 测试中并不少见，报告有12%21%10，22，25，26 。这些不确定结果多数是内部质控呈不确定结果，大多是在小于 5 岁的年幼组，大于80 岁的年长组，或免疫系统缺失组。血液测试结果不确定在 T-SPOT 测试中发生较
12、少，即使是幼儿或 HIV 感染的患者。2005 年 Dheda 及合作者报告表明，不确定结果在 29例 HIV 感染的患者中为 3%，并且不受 CD4 细胞数量影响27 。因为缺乏诊断隐性感染的黄金标准，当血试测试与皮试试验结果不吻合时，预示是否真正隐性感染现在仍不确定。2007 年 Richeldi 等28报告了 T-SPOT 阳性 TST阴性的幼年儿童两年后转为活动性结核病的病例。Richeldi等29于 2006 年报告了另一例血癌患者，并患有全身扩散的活动性结核病，只有 T-SPOT 呈阳性。Pai 等30 、Ewer 等312006 年的报告中，有 24%28%患者最初血试呈阳性，在
13、没有接受治疗的情况下自动转为阴性。这些患者 TST 均为阴性，并且最初血试呈弱阳性，接近临界点。对这个发现令人感兴趣的推测是，这些皮试呈阴性的对象可能感染了少量结核菌，很快由自己的免疫系统自动清除了程度较低的感染，报告表明，T-SPOT 阳性反应在接受治疗后显著降低32，33 。这种现象似乎预示着被结核菌激活的 T 细胞数量与隐性结核菌的数量在体内存在一个动态平衡，即潜伏结核菌在接受治疗后数量减少，T 细胞数量也会相应减少，使 T-SPOT 阳性反应降低。如果这个假设成立，那么 T-SPOT 阳性会预示体内潜伏结核菌存在，在免疫力降低时，很有可能转变成为活动性结核病。当然这个推测需要有研究证实
14、。7 发展与展望隐性结核病细胞免疫血液测试方法对比传统结核菌皮试试验具有标准化、灵活、灵敏的优点，以及在免疫力缺失人群可能有较高特异性。目前美国疾病控制与预防中心推荐以血液测试代替 TST 检测隐性感染。英国国家临床治疗完善协会推荐以血液测试作为特定人群的辅助诊断手段34，35 。在我国，虽然目前隐性结核病的检测与治疗完全普及，但相信随着医学及生活水平的不断提高，对隐性结核病的诊断会受到不断重视。希望通过有效诊断与治疗隐性结核病感染，能有助于大大降低我国结核病发病率。隐性结核细胞免疫的血液测试本身仍存在不少不确定性及局限。希望在不久的将来，我们能更好地理解血液测试的可重复性，最佳检测时机，在特
15、定的免疫力缺失人群中的灵敏度，结核菌皮肤试验与血液测试不吻合的意义。目前在我国主要用于活动性结核病辅助诊断的体液免疫血液测试，也可能被用于免疫缺失人群的隐性结核感染的辅助诊断。【参考文献】:，2007，131：1898-1906.2YewWW， ，2007，175:541-546.3SterlingTR，BethelJ，GoldbergS， ，2006，173:927-931.，2006，174:736-742.5 刘恭植.微生物学和微生物学检验.北京：人民卫生出版社，1987，12.6MenziesD，PaiM，:newtestsforthediagnosisoflatenttubercul
16、osisinfection:，2007，146:340-354.7FarhatM，GreenawayC，PaiM，:，2006，10:1192-1204.8 胡忠义.结核病免疫学诊断进展.中国防痨杂志，2002，24：19-21.9MoriT，SakataniM，YamagishiF，:，2004，170:59-64.10RavnP，MunkME，AndersenAB，ulosis-，2005，12:491-496.11ColangeliR，SpencerJS，BifaniP， ，theproductoftheRv3874geneofMycobacteriumtuberculosis，elicitstuberculosis-specific， ，2000，68:990-993.12HarboeM，OettingerT，WikerHG，sisandvi，1996，64:16-22.13BrockI，WeldinghK，LillebaekT，parisonof，2004，170
