急性心肌梗塞治疗的进展

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1、急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的目标: 缩小梗塞面积 保护心功能 防治併发症 降低死亡率心肌梗塞 治疗的关键 ：迅速、完全、持 续开通梗塞相关血 管一、再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗THROMBOLYTIC THERAPYRationale- atherosclerotic plaque rupture; - thrombus formation;- total or subtotal occlusion;- slow spontaneous lysis;- fibrinolysisISIS-2试验The ISIS-2 collaborative g

2、roup. Lancet 1988; ii: 34960溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展Thrombolytic therapywell documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIPFTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.THROMBOLYTIC THERAPYBenefit- 1/3 reduction in overall mo

3、rtality- 40-50 fewer death / 1000 patients treated- Less remodelling / dilatation of LVbetter LV function- Less arrhythmia- Improved short- and long-term survival 急性心肌梗塞治疗的进展 Greater Benefit from earlier treatment急性心肌梗塞治疗的进展 Clear benefit up to 12 hrs from symptom onset急性心肌梗塞治疗的进展 Lack of difference

4、 in net clinical outcome with different thrombolytic regimens冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗 有效性已被很多的大规模、多中心的 实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 时间=心肌=生命 没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂 GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%冠心病诊断和治疗新进展溶栓治疗 时间窗扩大：LATE试验显示612小 时内溶栓，死亡率下降25%，1224小 时则无效 院前使用急性心肌梗塞治疗的进展P=0.001急性心肌梗塞治疗的进展*GUSTO Angiographic Investig

5、ators: N Engl J Med 1993;329:1615-22P=0.001 P=NS急性心肌梗塞治疗的进展Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1*p65P=0.03P=0.01GUSTO IIb试验 对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的临床疗效，入选1138例发病后12 小时内的AMI患者，观察30天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率结论：在有经验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于t-PA溶栓死亡 再次MI 卒中 联合发生率P=0.37 P=0.13 P=0.11 P=0.033

6、N Engl L Med, 1997,336:1621-1628PCI是最佳选择STOPAMI试验Schomig et al. N Engl J Med 2000;343:385-91Kastrati et al. Lancet 2002;359:920-25CADILLAC:MACE - 6 MonthsPTCA, no abciximabPTCA, abciximabStent, no abciximabStent, abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days to event15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001St

7、one GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions. 1999 A.II.030Primary PTCA vs Thrombolytic TherapyFor every 1000 pts treated, PTCA For every 1000 pts treated, PTCA compared with compared with lyticlytic therapy: therapy:20 lives saved20 lives saved 43 re-MI prevented43 re-MI prevented 1

8、3 ICH prevented13 ICH preventedMeta-analysis of 23 trials suggests that primary PTCA is preferred over lytic therapyKeely et al. Lancet 2003直接PTCA的优点 成功率高，9095% 降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EFCardiogenic shock and Primary PTCASHOCK Trial:ERV 组 Med 组 p 病例数 152 150 30天死亡率 46.7% 56% 0.11 60天死亡

9、率 50.3% 63.1% 0.2775 y 效果更差 AMI的直接PCI治疗： 高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人70岁直接PCI与溶栓治疗：长期疗效直接PTCA对设备和医生的要求： 图象质量极佳的X光设备 操作者技术优良 工作人员快速反应： 门口气囊时间最好小于1小时， 不能大于2小时 对AMI能快速作出诊断 最好能备有 GPb/a受体拮抗剂再灌注治疗策略：直接PCI不足之处 对设备和人员培训要求高 治疗廷迟(平均医院-气囊时 间为120分钟) 没有被广泛应用好处 更有效，更高 的再灌注率 (80%以上达 TIMI3级) 颅内出血少 早期了解冠脉 病

10、理解剖和左 室功能Reperfusion Therapy in Patients with STEMI in Registry Studies 1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%Sweden RIKS-HIAItaly BLITZUSA NRMI-4Euro Heart SurveyENACT GRACE Int.ThrombolysisPrimary PCI急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补 救性PCI治疗补救性PCI 2年存活随访Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13Ellis SG, et al.

11、Circulation. 1994;90:2280-2284.The Rescue Trial151 pts with first anterior MI treated with fibrinolytic therapy Subsequently randomized to conservative therapy (ASA, heparin, vasodilator) vs therapy plus PTCA PTCA vs conservative therapy 92% technical success with PTCA Exercise LV function improved

12、(43% + 15% vs 38% + 13%, P=0.04) Mortality reduced by 50% in the PTCA-treated group (5% vs 10%; P=0.18) Mortality and severe heart failure reduced by 64% in PTCA-treated group (6% vs 17%; P=0.05)A.II.030Resue PTCA after failed fibrinolysis RESCUE I trialPTCANo PTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0T

13、ime (weeks) Ellis, Am Heart J 2000; 139:1046A.II.030% Survival四、首诊到基层医 院的AMI病人，应采 取何种再灌注策略： 溶栓治疗？ 直接PCI？AMI:AMI: 转院进行转院进行 直接直接PCIPCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积 较大-YES！ 溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内- -YESYES！ 心源性休克，36小时内-YES！ 没有溶栓禁忌，时间窗以 内-？The PRAGUE Study The PRAGUE Study (N=300)(N=300)p3小时病人死亡率- -6 6项对比研究项对比研究 -3750-3750

14、例病人例病人 - -转院时间转院时间3小时不能确定STEMI诊断 JACC August 4, 2004;44:671-7192004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略急性心肌梗塞治疗的进展溶栓治疗不足之处再通率为6080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差二、常规药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展ACEI in MI：summary of large long term trial急性心肌梗塞治疗的进展Effects of ACE-I on mortality after MI急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Lipidlowing therapy冠心病诊断和治疗新进展药物治疗 阿司匹林：再梗塞率下降30%，应长期应 用 ACEI：多个试验证实有效，EF50%使用 6个月，EF3小时的病人小结2将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的 重大趋势 应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌 注治疗模式 应进一步PCI前是否需联合用药，Lysis? GPII/bIIIa? 其他?急性心肌梗塞的介入治疗支架 PTCA 6个月无心脏事件率 95% 80% 再次心梗 1% 7% TVR