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1、六经辨证治疗腰椎间盘突出症的临床体会六经辨证治疗腰椎间盘突出症的临床体会娄绍昆1 太阳病案 郑某,男,50 岁,1995 年 9 月 20 日初诊。慢性腰腿痛 10 年,时发时愈。近年来症状加剧,下腰部坠痛,臀部酸痛不适,以左侧为甚,行走时呈间歇性跛行。经 X 线拍片、CT 检查,确诊为,“L45 椎间盘中央型突出”,“退行性腰椎管狭窄症” 。刻诊:形体消瘦,肤色苍白,腰腿隐痛麻木,不能直立,腰部前屈与后伸受限。下腰部及臀骶部压痛。时觉畏风、发热(体温正常)、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黄短、下肢稍有浮肿,舌淡红,苔薄白水滑,脉沉缓无力。腹诊:腹壁浅薄,腹肌扁平拘紧,脐部悸动应手,少
2、腹胀满。此案属太阳经腑合病。营卫失调,风寒湿痹凝阻太阳经脉,水饮停滞太阳之腑。先予桂枝新加汤与五苓散合方加味,以和营卫、利水湿、祛风寒为治。处方:桂枝、党参各 15g,白芍药 30g,大枣 5 枚,炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各 10g,炙甘草,砂仁(冲)各 5g,生姜 5 片。3 剂。服药后,小便量增多,恶风发热稍减,纳增。但腰腿痛无明显改变。针对主症,加强祛寒温阳之力。上方加附片 10g,再投 5 剂。服上方后,腰腿痛减轻,但腰部前屈后伸尚不利。上法已经中的,守方 5 剂,并在腰骶部压痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助气血畅通。按上方进退加减治疗 3 周,临床症状基本消失。腹肌紧张感减轻,但稍长时
3、间的运动,腰腿尚感疲乏。嘱患者每天用艾条自灸腰俞、环跳、关元等穴位,使之徐徐温养阳气,促使机能的康复。坚持治疗月余而痊愈。越 4 年,腰腿痛没有复发,只是繁重劳动后,腰腿偶感不适。按:伤寒论就是疾病总论1,其诊病方法是六经辨证。柯琴云:“岂知仲景约法,能合百病,兼赅于六经而不能逃六经之外,只有在六经上求根本,不在诸病名目上寻枝叶。 ”2治疗腰椎间盘突出症也不例外。 伤寒论治疗风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱,风寒湿邪袭人,太阳首当其冲,或循经入腑,或由表及里,引起整体反应。此患者消瘦、肤色苍白、时觉畏风、发热、自汗,属“桂枝汤证”;腹肌扁平拘紧,是桂枝加芍药汤的腹证3。腰腿疼痛多年而气营
4、两伤,虽有恶风、发热、汗出之太阳中风表现,但脉沉缓无力,与论中太阳病篇的“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”相合。脐部悸动应手、少腹胀满、小便不利、下肢浮肿、苔白水滑,是太阳经病不解,寒湿循经入腑而成太阳蓄水五苓散证。由于太阳经腑有合病之势,故先予以桂枝新加汤合五苓散,调和营卫、通阳利水为治。先行“通阳不在温,而在利小便”之法,待病势趋缓再以温灸法徐徐温养阳气以善后。2 少阳太阳合病案 李某,男,35 岁。1992 年 8 月 16 日初诊。2 年前在工地劳动时挫伤腰部,引起腰腿麻痛。刻诊:瘦长身躯,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛,难以转侧,憎寒烦热,口
5、苦咽干,恶心干呕,小便短涩不畅。舌淡红,苔厚黄腻水滑,脉沉弦。检查:腰部发现脊柱向左侧弯,L5 棘突向右偏歪,L45、S1 棘突周围压痛,左骶髋关节压痛并触及索状物,左腿抬高试验强阳性;X 线摄片显示,L5S1 间隙变窄,已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出。此为风寒湿驻留太阳,由表及里,伤及少阳,致两经合病,法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿,予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味:柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各 10g,甘草 5g,生姜 5 片,大枣 5 枚。剂。并针刺左侧环跳一穴。3 剂后,诸症始缓,5 剂药尽,腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。药已中的,守方继进
6、 5 剂,并给予针刺、按摩。3 诊后,诸症均缓,加细辛 3g,以加强散寒温经之效。数法并用,诸症渐失,1 个月后恢复如初。2000 年偶然相遇,见其身体健康,行动自如。按:笔者治疗腰突症常用柴胡剂,其心得是:少阳为枢,既是防止“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之屏障;又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其治疗“柴胡汤证” 、 “柴胡体质”之外,还可广泛地应用在两经处于传变、转化阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的主方,但也应用于治疗“三阳合病”4。本案少阳太阳合病是以伤寒论 “发热微恶寒,肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”为根据。肾和膀胱相表里,“腰冷而痛”,为寒湿侵
7、袭足太阳膀胱经脉,颇合金匮 “肾著之病,其人身体重,腰中冷甘姜苓术汤主之”之旨。由于证治能把握住柴胡剂的传变规律,方证相合而殊见效机。用柴胡剂治疗跌扑闪挫后损伤内证,曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石幼山的石氏伤科,就世代相传这一治法5。但石氏家法仅仅从“治血必治气,治气必疏肝”的理论出发,使后学者难以把握,故未能引起人们的广泛注意。3 太阳阳明合病案 张某,男,14 岁。1988 年 4 月 6 日初诊。2 年前与同学戏耍时挫伤腰部,时感左腰腿不适。2月前,不慎淋雨,全身湿透。翌日,畏寒、高热、腰痛、周身不适,自服退热药后出现寒颤、高热不退,并感到左髋关节剧痛、肿胀、不能行走。经各
8、种化验,X 线摄片等检查后,确诊为“左髋关节化脓性关节炎” 、 “腰椎间盘突出”,住院予以牵引及抗生素等西医药治疗。2 周后,仍有低热,左腰髋疼痛不减。刻诊:形体瘦长,精神不衰,面色苍白,痛苦面容,畏风恶寒,发热无汗,头身疼痛,肢节不适。左腰髋部胀痛,左髂关节周围皮色泛红,肿痛处皮肤稍温而拒按,站立与行走时腰髋疼痛加剧。口渴、纳减、便结、尿浊黄臭、眠欠安、烦燥不宁。舌暗红,苔白腻,脉浮紧数。腹诊:左少腹疼痛延及左腹股沟,按压左少腹疼痛加剧而在深部触及柔软的索状物。此为太阳阳明合病,风寒湿瘀郁闭肢节而化热,法宜解表开闭、散寒除湿、清热活血,予以大青龙汤合桃核承气汤加味。处方:生麻黄、桂枝、防风、
9、杏仁、桃仁、苏叶各 10g,生甘草、苍术、生大黄各 5g,生石膏 50g。3 剂。服药后微汗,小便、大便量增多,诸症均减,上方加知母、赤芍药、附片各 10g,生姜 5 片,即仿大青龙汤、桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方之意,再投5 剂。药后体温恢复正常,左髋部的红、肿、热、痛,减轻十之五六。原方中麻黄减至 5g,再投 5 剂;并在左髋关节压痛明显处及皮肤静脉曲张处,刺血后拔火罐。4 诊时,左髋关节疼痛已减十之八九,能行走,其他症状几近消失。但腰部前屈还困难,仍有疼痛。上方增损化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节。坚持服药,不时给予刺血、正脊。2 周后,病除若失。10 多年来,
10、再无复发。按:方证辨证和药证辨证的特点是“察症候而罕言病理,出方剂而不言药性”6。汉方家矢数道明在汉方处方解说中说:“汉方医学的特点就是随证治疗,因而可称之为证候学或方证相对医学,甚至可称之为处方学,证候的诊断直接与处方相联系,诊断即治疗,故证即是方 。 ”在研究此案的过程有两点心得:此患者主要脉症与伤寒论的“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦燥者,大青龙汤主之”环环相扣,条文基本反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和治疗学的关系。在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于内经 、 难经,并在伤寒论中得到长足地发展,日本医家汤本求真高度评价腹诊法,云:“腹者,生之本也,故百
11、病以此为根,是以诊病必须候腹” 。3此患者少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟,这是典型的桃核承气汤腹证7。4 太阴病案 姜某,女,25 岁,1999 年 3 月 20 日初诊。6 年前发现腰腿酸痛麻木,经 X 线摄片、CT、MRI 检查确诊为“腰椎间盘突出症”,近 2 月病情加重。刻诊:腰髋松弛无力而酸痛,腰骶部肌肉悸动不安,L4、L5、S1 棘突周围压痛。形体消瘦,面色苍白,目光炯炯有神,头疼,烦热,汗多,口渴,容易感冒。晨起睑肿,面浮,小便不利,夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块,经来潮第一天少腹疼痛,白带清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脉沉弦滑。腹诊:腹肌扁平拘紧,左侧下少腹部触之有抵抗伴有
12、压痛,脐周悸动按之应手,心下有振水音。此案为太阴痹病、阳气被郁,脾虚湿阻、统运失司。以桂枝加黄芪汤与五苓散合方而治之:黄芪 30g,桂枝、白芍药、白术各 15g,茯苓、泽泻、猪苓各 10g,大枣 3 枚,生姜 10 片。5 剂。服药后,感到全身温煦舒爽,小便清长,浮肿减,腰腿痛稍有减轻。方已中的,守方不变,又 5 剂。在腰骶部辅以按摩,并针刺环跳。按上方加减变化坚持治疗 30 多天,沉疴终于向愈。但腹诊时,仍存在腹肌拘紧,左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2 月后停药,临床症状消失,月经周期、颜色正常。随访 1 年,能胜任繁重劳动。按:“观其脉症,知
13、犯何逆,随症治之”是仲景的诊治要旨。 “知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证;“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是强调疾病的特殊矛盾,两者紧密结合,理法方药才能一以贯之。此案在研究疾病的方药辨证方面,笔者有两点心得:方药辨证须习熟仲景原文,逐条逐句体味揣摩。如根据金匮 “腰髋弛痛,如有物在皮中状。 ”的条文对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识,故应用了桂枝加黄芪汤。患者体质的个体性,往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药
14、物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证” 。 “药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。如本案中的患者,具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”8的特征是:形体消瘦清癯,肤色苍白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黄芪证”8所出现的症状是:汗出多而浮肿,身体困重)。因为体质用药是相对固定的,如该案为了针对其“桂枝体质”用药,从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸,始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象,故症去药减。5 少阴病案 钱某,女,30 岁,2000 年 9 月 28 日初诊。2 年前因车祸而致腰部外伤,腰骶疼痛延及两腿,近年来日渐
15、加重。经医院 CT、X 线摄片检查,确诊为“腰椎间盘突出” 、 “隐窝狭窄” 。刻诊:腰部强直拘痛难以活动,两腿外侧冷而麻痛;畏寒肢冷,以背部为甚;体型偏胖,精神委靡,痛苦面容,面色晦黄不泽;经常鼻塞,嗅觉迟钝;便溏而细,小便不利,而夜尿频多。舌质胖大暗淡,苔厚白水滑;脉弦细而虚迟。腹诊:腹肌松软,按之无力;但脐周围肌肉拘挛,按之痛而彻背。此为“麻黄体质”的少阴病。阳虚血亏,风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿,予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方:附片、白术、茯苓、党参、白芍药各 10g,麻黄、甘草各 5g。5 剂。同时,用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节;并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。治疗后,诸症
16、稍有改善。原方加细辛、当归,使药效深入营血,又5 剂。并在肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后,神振肢温,浮肿减退,小便畅利,大便成形,腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理 2 月而愈。随访半年,步履如常。按:本案患者具有“麻黄体质”的“附子证” 、 “附子脉” 。(“麻黄体质”8:体型偏胖,畏寒、面色晦黄不泽,浮肿倾向,肤燥无汗;“附子证”8:面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症;“附子脉”8:脉象沉微)笔者以此体质证型为着眼点,对照“脉细微,但欲寐”的少阴病两个提纲症,投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方,达到了温阳驱寒利湿除痹的目的。治愈此案,心得有二:初学者大多认为,辨证用药都是严格地按照理法方药的程序进行的。但实际上还存在着另一种与其相反的,按药方法理的程序进行的辨证模式。本案的诊治,是以体质药证、方证辨证为基点,融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的 2 首常用方剂,在此案中合剂使用。麻黄附子甘草汤能温
