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1、得推广。浅谈合理用药 云南省潋江县人民医院药剂科李莲英 代永芬6 5 2 5 0 0随着科学技术的迅猛发展与医药学科的进步，人民群众在不断提高生活水平的同时，自我保健意识也不断增强，对身体健康越来越关注，要求有好的生存( 生活)质量，有了疾病不但能及时得到治疗，而且能享受质量高、价格合理的医疗服务；不仅要有药可用，而且要求得到安全、有效、经济的药物治疗。药物的合理使用不但有治疗和经济意义，而且也有利于医院的发展和社会的稳定。因此，我们医务人员在技术上必须精益求精，刻苦钻研新知识、新技术，在技术上上一个新台阶。药物作为能查明、改变机体生理功能和病理状态，用以防治和诊断疾病的物质，其历史几乎与人类
2、同样的久远，他们对人类的贡献不言而喻。但是，药物也是一把“双刃剑”，在防治疾病的同时，也可以起到严重的不良反应。这样，若医师用药的不合理就会对人类造成不良后果，现在我国不合理用药如此之多，究其原因： 随着医药技术的迅猛发展，新特药品种与日俱增，有些新药，临床使用不多，因此对其合并用药的毒副作用观察了解不够；病人多科就诊，由于未及时在病历中注明用药情况，造成重复用药；跨科用药，有些医生对不属于自己专科的药物不太熟悉，以致药品规格、用量、用法常写错；一些医生对疾病治疗急于求成或者个别医师受个人经济利益的驱使，不加选择地使用抗生素，有些医师甚至4 - 5 种抗菌药联用，殊不知这样只能加速耐药菌株的产
3、生，严重者造成“菌群失调”、“二重感染”。具有效期的药品购入数量较大，以致快到失效期时药品积压，进而“突击”使用。部分药剂人员专业不精，只知照方发药，不能严把处方质量关，因此推动合理用药，避免和减少药物不良反应事件的发生，已成为政府和社会关注的一个重要问题，那么，怎样才算是合理用药呢?W H O 与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物标准，即：药物正确无误；用药指征适应；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；调配无误；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性良好。合理用药的4 个基本要素：1 、安全性安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人切身利益的保护，让用药者得到有效的治疗。2 、有
4、效性精人使用药物，就是要通过药物的作用达到预期的目的。不同的药物具有效性的表现明显不同，分别为根治致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生；避免某种不良反应的发生；调节人的生理功能。判断药物的有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显 效率、好转率、无效率；预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。3 、经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本( 成本效果) 应尽可能低，获得最满意的治疗效果。4 、适当性合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在合适的时间内经适当的用药途径给相应的病人使用，以达到预期的治疗目的。其中对我们医务人
5、员来说最基本的就是合理选择药物、合理用量、合理用法、合理联合用药等几个方面：合理选择药物：首先是根据具体的适应症纵向选择药物，简单说就是对症下药，那一种病就用哪一类药，其次是横向比较选择药物，就是要在许多同类药物中根据病情选择最有效、副作用小、最经济的药品，这就要求医务人员平时的不断学习和积累，对同类药品进行比较，区分出一线药和二线药，首选药和次选药，以便在应用时可随时作出最佳选择；合理用量：每个病人由于性别、年龄、种族、遗传、体重等各种原因，对药物的反应性、耐受性等都存在很大的个体差异，因此，必须制定个体化给药方案，特别是一些治疗指数较窄的药物，如地高辛、普鲁卡因酰胺等，可以通过治疗药物监测
6、T D M 来控制血药浓度，减少毒性反应；合理用法：用药方法包括用药途径、用药间隔时间、用药与时间、用药与进食、不同药物应用的先后顺序等，具体药物具体要求，如抗结核药，小剂量长期疗法会产生耐受性，且副作用较大，如改成大剂量间接给药，就会产生比较好的疗效；又如铁剂的吸收率在1 9 ：0 0 时最高，上午较低，所以在晚上服用效果较好；合理联合用药；各种药物单独作用于人体可产生各自的药理效应。当多种药物联合应用时，由于它们的相互作用，可使药效加强或副作用减轻，例如：多巴脱羧酶抑制剂( 甲基多巴肼或苄丝肼) 与左旋多巴联合应用，可抑制后者在周围脱羧，增加进入中枢的药量而提高疗效，并减轻不良反应，甲氧苄
7、啶可使磺胺药增效等，但联合用药也可使药效减弱或出现不应有的毒副作6 3用，甚至可出现某些奇特的不良反应，危害用药者。例如，同时患有糖尿病和高血压的人，使用降糖药的同时使用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利或依那普利时则会出现低血糖，又如服用抗凝血药的患者，如果同时服用5 0 0 m g 阿司匹林，引起出血的可能性将增加3 5 倍。临床用药虽然千变万化，但是，要做到合理用药还是有共同的几点原则可以遵循：确定诊断，明确用药目的，明确诊 断是合理用药的前提，应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重程度，并根据此确定当前所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和适合的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前必须
8、采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍疾病的进一步治疗检查和诊断；制订详细的用药方案；要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，杨长避短，仔细制定包括用药剂量，给药途径，投药时间，疗程长短，以及是否联合用药等内容和用药方案，并认真执行之；及时完善用药方案，用药过程中既要认真执行已定的方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数 据。义求判定药用的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定药物的方案，包括在必要时采取新的措施；少而精的个体化，任何药物的作用都有两面性，即有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，也 可能增加药物
9、的不良反应，对病人造成损害。不同病人可因其病情不同对药物作用的敏感性不同，这就使情况更为复杂。因此，用药方案要强调个体化。除去经过深思熟虑认为必要和联合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用“ 的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。我们药师在促进合理用药中应发挥专业作用，做好药学服务工作，主要做到以下几点：向病人做好指导工作，交待服药时间、用法、用量、次数及服药后可出现的正常生理反应，特别是对特殊病人、老人、儿童、围产期妇女，肝肾功能不全患者由于心理、生理以及其药物动力学特点，必须特别重
10、视用药指导；做好医生用药咨询工作，以不同的形式如出现版药讯、做好药物信息工作；开展药物不良反 应监测，血药浓度监测，对抗生素使用监控，对不合格处方及时通知有关医生等，以督促临床合理用药。外科合理使用抗生素之浅见 垒州皋兰县人民医院外科高启乐李浩军苏京昌7 3 0 2 0 0总的来讲，在外科手术的抗生素的使用中，不合理使用大致有以下四种情况：一是预防用药不当；二是联合用药不当；三是溶媒使用不合理；四是用药时间不当。所谓预防用药不当，具体表现在：( 1 )预防用药范围过大。无菌或清洁手术( 如疝修补术、甲状腺切除等) 不必要使用抗 生素，却广泛使用药物来预防感染，这样不仅仅是增加了患者的经济负担，
11、更重要的是诱导细菌耐药性发生；( 2 ) 预防用药起点高。头孢曲松等第三代头孢菌素类存在滥用现象。用药起点高，会使细菌耐药性增加，容易产生二重感染等不良反应，而且价格高昂。在适当的时候，外科需要联合用药，由此也带来了联合用药不当的问题。根据分析，主要存在药理拮抗和毒性相加两大问题。具体表现有四个方面：一是杀菌剂和抑菌剂合用。如磺胺类与p 内酰胺类不能联用，如阿奇霉素联合头孢曲松，前者是抑菌剂，后者是杀菌剂，二药合用会降低后者的效价，这两类药应避免合用或先用头孢曲松再用阿奇霉素。联合用药不当的第二个表现是两种抗生素作用部位相似，如琥乙红霉素和林可霉素作用机制基本相 似，抑制部位相同，但前者的亲和
12、力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合用。联合用药不当的第三个方面在于抗生素与微生态制剂合用，抗菌药物和活菌药物应分开使用，以利于各自发挥疗效，达到治疗目的。联合用药不当的第四个方面就是毒性相加，这属于严重的不合理用药。比如临床中有5 0 岁左右病人使用万古霉素和阿米卡星联合治疗，这两种药都存在肾脏毒性，联合用药增加了肾毒性发生的可能性；另一方面，庆大霉素和妥布霉素联用，这两种药都属于氨基糖苷类药物，作用机制相同，且增加了肾脏毒性，会引起严重不良反应。联合用药不当的第五个方面是不注意配伍禁忌。如喹诺酮类不能与硫糖铝，氨茶碱类配伍，这种不当配伍引起的不良反应已有较多的报道。抗生素使用不当的第三个方面是溶媒不当。如氯霉素类及部分头孢类菌素不宜与葡萄糖( P H 3 2 5 5 ) 配伍，因为这类抗生素在P H 4 时分解较快，甚至会有沉淀，
