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1、方剂学方剂学 2727 讲讲 大柴胡汤大柴胡汤( (二二) )、蒿芩清胆汤、蒿芩清胆汤 。第二节：调和肝脾、四。第二节：调和肝脾、四逆散逆散方剂学 27 讲大柴胡汤主治少阳阳明合病。(少阳初入阳明)少阳证+阳明腑实轻证 治法和解少阳，内泻热结 组成小柴胡汤和小承气汤加减 刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热，胸胁胀满，呕不止，持续心烦，这个是少阳证结合了有里热实证以后，里热加重，实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化，心下满痛，便秘是胃肠方面，热实互结的表现。苔黄，脉弦数，基本上是中偏重于里热。 大柴胡汤处方分析
2、小柴胡汤 去人参、甘草小承气汤 去厚朴柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣大黄、枳实+ 芍药这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的，但是有热结互实结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证，在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上，泻下更加缓和一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这方既有柴胡、黄芩，能够和解少阳，同时呢，半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止，全方偏凉，治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治，又考虑
3、到胆胃不和基础上，胃肠有腑实。这是一个复方了。 大柴胡汤方义分析君 柴胡、黄芩和解少阳臣 大黄、枳实内泻热结佐 生姜和胃降逆半夏芍药益阴缓急止痛使 大枣(+姜)调和脾胃，调和气血从具体方义分析来讲，大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构，这个结构还是体现一种轻下，柴胡、黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津，而且热实互结本身，这个证就有腹痛，所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合，调和脾胃，调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构，所以我们说经方里，仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方，常用方，配伍结构上做了很大的贡
4、献。 大柴胡汤临床运用1. 证治要点：往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力。 在临床运用上，证治要点，那是在少阳阳明合病，各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括像胆道疾患，用得比较多，急腹证用得比较多，都是偏重于里热，热实为主，运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，运用的时候还要讨论的。 2. 常用于治疗胆道疾患 胆道疾患的常见病理特征。 胆热(上炎，犯胃) 肝胆气郁 胆阻 胆道疾患的一个特点，特别是胆道多热证，容易化热，容易上炎，容易犯胃，但是肝胆疾患，气郁(气机阻滞)是常
5、见的。同胆道疾患，胆阻，包括结石一类的，胆汁郁滞不畅，特别是湿热熏蒸，泛滥，黄胆这类，都和胆阻、胆道不利有关。 (2)常用治法?清利胆热 ?疏肝理气 ?利胆 归纳为：清、疏、通、利四字。 从病理特点，这几方面多见，所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面，以至胆道疾患，要“清、疏、通、利”这类基本治法。 大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。 临床应用 （3) 临床分型胆热型热盛板蓝根、银窍湿热茵陈、栀子气滞型木香、厚朴等成金铃子散胆阻型结石金钱草、鸡内金若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金这些不是重点，是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤
6、在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些，能够“六腑以通为用” ，降，同时它能够利胆退黄，也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里，经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。这方面报导很多，我们临床用的病例也很多。有些量就不同，都不一样。有的时候疗效很快，如果用好了，不亚于西医药的疗效。 我们代研究生实习，当时正好是现在教研室的主任贾老师，一起在看，有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，一来，西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬
7、来，痛得叫，当时就开大柴胡汤，当时跟他说，能不能住院观察更好，他住院，他怕作手术，怕用其它治疗，他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药(大柴胡汤）回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，“老师，我还吃药吗？”因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了！他说没有什么了！缓解速度非常快。关键在芍药的用量。比如芍药用量问题，还有一个体会了，我们学校一个学生处的，现在退下来了，原来学生处处长。一个女老师，80 年代时，胆囊炎急性发作，三天在家里没有上班，痛得很厉害，然后找人跟
8、我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，吃了药还是痛，我把那方看了一下，积本就是个大柴胡汤，大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后，我说这样好了，你这个药，不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那方里把芍药加到二两，当时相当于用了 60 克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，少量，10 克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到 15 克。还是原来那个方，又加了麦芽郁金，然后芍药加到 60 克。第二付药吃了，缓解疼痛非常快。然后 80 年代到两年多前，又一次发作，这么久都比较平稳。这次发作她又来，我们还是大柴胡汤那个构思，吃了还比较快就稳定，缓解了。她现在没有当
9、处长了，还在工作。 所以大柴胡汤对胆道的一类疾患，应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和， “六腑以通为用” ，大柴胡汤体现很好，因为他泻下力量并不大，他是芍药同用的，比较好控制，有些胃肠道的，消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病症，它都会要分泌产生很多病理产物，大柴胡汤用比较慢性的，排出病理产物的方法，缓解症状，减少痛苦，延长寿命，相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，实在没办法，痛得很厉害。这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。 80 年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、
10、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的是，下次预约都预约到教研室来看，有人出差，其它老师接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重的。所以有些也跟年轻老师，积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物，大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，女婿是四川航空公司的飞行员，女儿是教育局的，所以请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，请我们帮她看一下病，不好不去，就去看了。一个 60 岁，年龄偏大，胰腺癌，住在省医院作手术，手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。当时一般情况就比较差，省医院说她只有回家养，顶多还有一到二个月。
11、因为主要症状是疼痛非常剧烈，多的时候一天慈注射吗啡，按医院规定量四次。她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的，黑黏液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点。芍药能止痛，当然有时候针对具体情况，调配一些里气的。理气除湿。结果后来逐渐减，半年，那省医院说两个月。半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物，中医这个优势， “六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节，将近一年了。那时候我们不在成都的时候，陈老师带年轻人，每周都要去看
12、一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右，一个人可以坐着看电视。吃软的，软饮食，稀饭，肉末这些，能够接收一些。后来还是因为食复，吃东西，要过年了，成都人喜欢吃那种鸭子，来有蚕豆一类做的东西，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以以时间来讲，减少痛苦，延长寿命，这一点能够达得到。 这里我们最长的诊断，回盲部肿瘤到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了。家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助理的时候，初期一块看的。到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了。就完全吃中药，
13、现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次其它肿瘤，就四次了，你要说医院不是医生乱说，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说她诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟就他曾经出过诊断书，所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。 还有，大柴胡汤具有缓急止痛，或者缓急解除痉孪，很好。也一次也是意外碰到，这种并从来没见过，一个农民来看病，他别的没甚么病，就是呃逆，而这呃逆呢
14、，他什么时候发作？别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一开始，一看脉，一按，他就在响。我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响。刚好看到年轻老师，就说这怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆，这从来没见过这个，他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这个人怕痒嘛，一个呃逆。不是！以是躯干部位按，他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病，无证可辨，就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。 后来再想，他这个痉挛，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了，后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按
15、，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆。一想，用大柴胡汤。大黄用得少，就 3 克。吃了肚子有一点拉，不重。但吃了以后，因为那次整个一个多月时间，基本上可以缓解。就是说开始按按，有时响有时不响，后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪，说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛，缓解痉挛，效果是很好的。 蒿芩清胆汤 重订通俗伤寒论这又是一个常用方，这个方就是从重订通俗伤寒论 ，它也擅长于把伤寒的思想，像俞根初本身就伤寒的研究，创造很多的。这个是针对南方一带湿热，湿热痰浊这类，湿热病较多，要说这湿热是温病这类，的确跟地域环境有关系。北方又些老师，像哈尔滨这些老师，有的说连朴饮，这些我们很少用
16、过，我说你门一年一百一十天在外面跑，过去传统耕种期，就一百一十天。冷得那样，哪来那么多湿热，南方老师是湿热方用得很多，所以这个是从南方，针对湿热而产生，还是用邪在少阳这个思路。 病机少阳湿热痰浊证。 特点：偏里热，兼痰热湿热。 它治疗的证候病机，是少阳湿热痰浊证。有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热，本属同类。当然从形成具体机制略有不同。蒿芩清胆汤邪是在少阳。少阳半表半里，但是它有个特征，第一个偏里热。第二个兼有湿热痰热。这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的这两个特点。 它在临床表现来看，小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较。 小柴胡汤 蒿芩清胆汤往来寒热胸胁苦满咽干、目眩、心烦口苦喜呕苔薄白，脉弦寒热如疟，寒轻热重胸胁胀痛，胸闷口苦吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆舌红苔白腻，脉滑它们所不同处，主要体现在刚才说的这两个特点。一个偏里热，一个兼湿热痰热。小柴胡汤证，邪在半表半里，可以往来寒热。蒿芩清胆汤证，病邪侧重于半里。寒热如疟的意思，还是往来寒热，但是寒轻热重，半里之热偏重。胸胁苦满，在小柴胡汤证来讲，是少阳经气不利，在蒿芩清胆汤证来讲，它胀痛，胸闷，是由于兼有湿浊、痰浊，
