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1、.本文档下载自文库下载网，内容可能不完整，您可以点击以下网址继续阅读或下载： http:/ 年?增刊中华中医药杂志(原中国医药学报)279柴胡桂枝干姜汤研究述要鲍 艳 举(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)柴胡桂枝干姜汤(简称柴胡桂姜汤)出自伤寒论?辨太阳病脉证并治下第 147 条,亦见于金匮要略?疟病脉证并治第四的“附外台秘要方” 。本方目前仍较广泛的应用于临床,但历代医家对本方的病机及方解认识不一,争论较多,笔者参考了相关书籍以及近 10 年的文献报道,试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下,病机释义伤寒论?第条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕
2、,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 ”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。11 少阳病兼水饮内结 伤寒汗下后,邪入少则阳微而兼阴微,既为太阳少阳的里层,又为阳伤阴伤的并合。 ”51 少阳病兼气化失常 聂惠民在伤寒论与临.证中论:伤寒五六日,已发汗则阳气外泻,复下,气机微结,津液不化。畅洪升1认为:少,其气游行上下,宣达内外。一旦邪入少阳,首先表现为气机郁滞不利。少阳气机郁滞,可横乘脾胃,导致中气不宣,又可引起津液代谢失常,生痰成饮,从而产生各种病变。少阳枢机不利,三焦气化失司,往往易形成痰饮。气机阻滞,痰结胁下不化,而成有形之物,故见胸胁满微结。口渴由痰结不化,
3、正津不布所致;津液敷布障碍,故小便不利。71 胆火内郁兼太阴虚寒 刘渡舟在伤寒论通俗讲话中指出:“邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸,故头汗出;正邪分争,故往来寒热;无关乎胃,故不呕;三焦气机阻滞,所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒,故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒,故治以清少阳之热,兼温太阴之寒。 ”81 寒热错杂,上热下寒 胡希恕2在论此条阳,枢机不利,因手足少阳经常相互影响,足少阳枢机不利,疏泄失常,手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多,如伤寒论讲义二版、四版、五版,伤寒论选读 、http:/ 、 中国汤液方证
4、 、唐容川的伤寒论浅注补正 、日本吉益东洞的类聚方及汤本求真的皇汉医学等。21 少阳病兼表邪未解 伤寒治疗不当,邪气内陷,表邪未解。清代医家尤在泾持此观点,在其伤寒贯珠集中云“夫邪聚于上,热胜于内,而表复不解” 。裴永清亦支持此观点,谓柴胡桂枝干姜汤有太阳表邪未解之情。31 少阳病兼津伤 汗后复下,津液已损,更时说:伤寒五六日,虽已发汗,并不解则常转入少阳柴胡证,医者不详查,而又误用下法,因使邪.热内陷,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,小便不利;津液虚少,热更伤津致燥,故渴而不呕;气冲于上,故但头汗出;往来寒热,为邪还在半表半里;心烦,为上有热。这里的“微结”,是针对
5、大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴证,呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。药物解析柴胡桂枝干姜汤原方:“柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。因邪入少阳,胆火内郁,热耗津液,致亡津而内燥。如成无己在注解伤寒论中对柴胡桂枝干姜汤注云:小便不利而渴者,汗下后,亡津液内燥也。汪苓友于伤寒论辨证广注?辨少阳病脉证并治法称:“小便不利者,此因汗下后三焦津液少也,惟津液少而非停饮,是故渴而不呕。”亦从津液耗伤立论,章虚谷等
6、亦赞成此观点。持此观点者尚有伤寒识义 、 伤寒临床研究 、 六经辨证实用解等。41 汗下邪陷,阴阳两伤 汗下后津液耗伤,又因苦寒妄下,阳气亦损,如冉雪峰在论述柴胡桂枝干姜汤条文时说:“此条外则少阳而兼太阳,内280 中华中医药杂志(原中国医药学报)2007 年?增刊初服微烦,复服,汗出便愈” 。对于本方的解析,历代医家认识也不统一,主要有.http:/ 以下几种解释。11 和解少阳,温阳化饮生津 将其药物分为三组。一是柴胡、黄芩,清解少阳邪热,以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津,以治饮结津伤,桂枝、干姜温通化饮,瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中调和诸药。三组药物
7、相合,寒温并用,攻补兼施。既有和解少阳之功,又有温阳化饮生津之效。药证相符,则少阳得和,枢机畅达,诸证悉除。方后云:“初服微烦,复服汗出” 。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。21 双解少阳表里 里未解,变法也。,加牡蛎以软少阳之结,干姜佐桂枝,以散往来之寒,黄芩佐柴胡,以除往来之热,主少阳之里。 ”由是观之,柴胡桂枝干姜汤具有双解少阳表里之功。31 和解少阳,清热生津 汪苓友曰:此小柴胡汤加减方也。兹者小便不利,心不悸而但烦,是为津液少而燥热,非水蓄也,故留黄芩不加茯苓,以清热;又云若渴者,去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,以生津止渴。41 和解少阳,化气生津 聂惠民在伤寒论
8、与临证中讲:柴胡桂枝干姜汤诸药相和,可使少阳得和,枢机得利,气化以行,阳生津布,诸证悉愈。51 和解少阳,化痰开结 畅洪升1将柴胡桂枝干姜汤分为三组:一组为柴胡、黄芩,二药能疏肝胆郁滞,清胸胁蕴热,解半表半里之邪,是枢转少阳必用的对药。一组为桂枝、干姜、炙甘草,辛甘合用,能斡旋中州,温通扶阳。一组为栝楼根、牡蛎,有清热生津、化痰开结之效。综合全方共成和解少阳,化痰开结之效。61 双解太少,合补阴阳 冉雪峰认为柴胡桂枝干姜汤病机为伤寒由于误下而“外则少阳而兼太阳,内则阳微而兼阴微,既为太阳少阳的里层,又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳,一面和太阳,一面救阳气,一面救阴气。此条柴桂干姜,以复其阳;芩
9、蒌牡蛎,以复其阴。 ”71 和解少阳,温脾散寒 刘渡舟3教授论此方病机为胆热脾寒,认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤加减而成。柴胡配黄芩以和解少阳之邪;桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒,温通阳气。全方既解少阳之邪,又能温脾散寒通阳。.81 清上温下,寒热平调 胡希恕2认为此方http:/ 是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。有清上温下,寒热平调之功。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒,伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有
10、人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之。、怔忡范畴。武志平等4认为。运用炙甘草汤合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失常 32 例,显效24 例,有效 4 例,无效 4 例。21 支气管哮喘 支气管哮喘属祖国医学哮证、喘证范畴。徐行5用大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗 48 例支气管哮喘患者,临床控制 28例,显效 17 例,无效 3 例,总有效率为 93.7%。大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤方中柴胡、黄芩和解少阳,疏肝利胆,则有助于恢复肺之宣肃功能。 “肺与大肠相表里”,用生大黄荡涤肠腑积滞,恢复大肠传导功能,能使邪有出路,迅速恢复肺之肃降功能,而使哮喘症状缓解。31 慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎属中医“胁痛” 、
11、 “黄疸” 、 “肝着”等范畴。张凌燕等6治疗 112 例慢性乙型肝炎患者,中医辨证均属肝郁气滞,肝脾不和,总有效率为 73.1%。张林军等7用柴胡桂枝干姜汤治疗 49 例慢性乙型肝炎患者,中医辨证均胆热脾寒结果治愈 21 例,好转 24 例,无效 4 例,总有效率为 91.8%。刘渡舟8教授用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝炎的经验为:只有见到口苦,口渴,心烦,胁痛等胆热症状,以及见到腹胀,恶食生冷,大便溏,疲惫不堪,肝区疼痛范围增大,由胁及背等脾寒症状,就用柴胡桂枝干姜汤原方,很少加减。41 肠激惹综合征 贾春华9认为肠激惹综合征的病机多为肝郁脾虚,寒热错杂;柴胡桂枝干姜汤寒温并用,肝脾双调。
12、病程短,病势较浅者,单方往往有效;病程长,病机复杂时,常合方治.疗,合方时必抓“下利”为必备主症,再结合所见诸证,以断病机之所在。51 乳腺增生 乳腺增生,中医称之为乳癖。2007 年?增刊中华中医药杂志(原中国医药学报)281田 http:/ 传智10用柴胡桂枝干姜汤加半夏、当归、香附、橘核、荔枝核,治疗 32 例乳腺增生,全部有效。中医认为本病因情志内伤,肝郁痰凝,或思虑伤脾,郁怒伤肝,以致乳房脉络为痰瘀所阻,积聚不通而发病。用此方加减治疗多以疏肝理气,化痰软坚,调摄冲任为法。此外,据临床报道,本方还广泛应用于胆囊炎、胃下垂、渗出性胸膜炎、肋膜炎、泌尿系感染、输尿管结石、美尼尔氏综合症、过
13、敏性皮肤病、亚健康病、阳痿、房事茎痛、甲肝、失音、舌痛等病症。小结综上所述,实践,笔者体会,述最为恰当,而且在临床上更容易把握和应用,但若想真正理解柴胡桂枝干姜汤的实质,首先必须理解伤寒论独特的经方理论体系以及厥阴病的概念。从历代医家对本方的论述及临床报道看,虽然众说不一,但有一点是相同的,即本方证的病位是在半表半里,所论不同是因对本方病位的认识不同。自成无己用内经注释伤寒论以来,后人多认为仲景根据内经撰写了伤寒论 。笔者不敢盲从。 汉书?艺文志?方技略记载有“医经七家” 、 “经方十一家”据马继兴、钱超尘教授的考证,内经属医经家著作,伤寒论属经方家著作。 伤寒论的六经不是内经的脏腑经络,而是
14、在八纲基础上的临床证候的阴阳分类,又根据病位表、里、半表半里分类为三阴、三阳的六类证型。即表阳证(太阳病),表阴证(少阴病);里阳证(阳明病),里阴证(太阴证);半表半里阳证(少阳证),半表半里阴证(厥阴病)。陈慎吾指出“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者,用之最恰” 。 外台秘要用其治疗“疟寒多,微有热,或但寒不热” 。张路玉指出“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随证之进退,加.桂枝、干姜则进而从阳;若加栝蒌、石膏则进而从阴” 。胡希恕明确指出柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来,而干姜是本方的大眼目,小柴胡汤用生姜重在建里散邪,而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里,可见小柴胡汤重在和解半表半里热,而
15、柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里寒,即由治疗半表半里阳证变为治疗半表半里阴证,但胡希恕没有意识到本方属厥阴范畴。至当代,冯世纶已明确提出了本方属伤寒论六经中的厥阴,为治疗厥阴病的http:/ 主方。厥阴病的提纲为“消渴,气上撞心,心中痛热,饥不欲食,食则吐蛔,下之利不止” 。根据三阴三阳病变的规律:“发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也” 。厥阴病为半表半里阴证,不应该有热证。因半表半里不同于在表和里,邪有直接出路,可从汗、吐、下而解。而半表半里厥阴病邪无直接出路,极易寒郁化热,故表现为上热,即“消渴,气上撞心,是也。因是中寒所致,“。消渴是上热下寒的表,冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤有桂枝可降冲逆,花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴,干姜温下寒,黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的典型方药,方药
