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1、中药学第中药学第 3131 讲清热凉血药：生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、水牛角、讲清热凉血药：生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、水牛角、紫草紫草第三十一讲 清热凉血药：生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、水牛角、紫草下面我们介绍具体的这一节的六种清热凉血药，清热凉血药的品种也非常多。其实我们在此之前学过的所有有凉血作用的药可能（有）十多种了吧。比如说我们解表药当中的桑叶，清热泻火药当中的栀子，清热燥湿药当中的黄芩，尤其是清热解毒药当中的象大青叶、板蓝根、青黛、马齿苋、贯众，这些其实都有清热凉血作用，只是这些是比较典型，对在温热病的营、血分阶段用得比较多的一些凉血药，那么以后凉血止血药那一类，品种更多，这些都是
2、要联系起来学习的。那么在这一节里面我们首先要介绍的，第一味药生地黄，现在正名往往就简称生地，黄字可以不要。因为是地黄这种植物的块根，块根挖起来的时候就象我们现在从地下把那番薯挖起来。新鲜的时候把它切开，里面是带有一点黄色，所以地黄的黄就这样来的。那么晒干了以后，它的黄色不明显了，有的甚至完全是比较接近于黑色了。那么地黄命名按照古代的一些文献的记载，就是说他认为质量很沉重的，挖起来比较坚实、很重的，如果在水里面清洗的时候沉在最下面的，质量最好，它是用天、地、人来分轻重。比如说晒干了以后，在洗的过程当中，有的就浮在上面的，那么就相当于在上的是天，这种地黄可能不是很好。所以地黄是与来源有关，不是昨天
3、讲的黄色的土地意思，它用天、地、人来分， （为）地的是最重的，质量是最佳的。地黄主产区主要是在河南，河南过去称为怀庆，所以有的把它叫作怀生地、怀地黄，是河南的道地药品之一。生地黄的“生” ，在古代和现代它的含义有一点微妙的变化，在古代指的生地就是新鲜的地黄，指的鲜品，因为古代的地黄它（只）有干、鲜之分，一个是地里面采挖起来，或者也可以保存相当一段时间，用鲜的；一个是晒干了以后用，晒干了的叫干地黄，没有晒干的叫生地黄，生和干相对，那么后来因为有了熟地黄，唐宋以后，尤其宋代以后有了熟地黄，那么生就是和熟相对了，熟地就是我们今后补血药要学的了，如果我们还要用新鲜的，那就要写明是鲜地黄，是字面上有一点
4、细微的区别。生地黄是很常用的一个清热凉血药，所以它的基本功效清热凉血，清热凉血我们刚才讲它的主治，一是温热病热入营血，二是血热妄行，生地黄在这两个方面，都是很重要的，很常用。因为它药源丰富，价廉物美，清热凉血作用比较好。那么对于温热病在营分阶段，生地黄第一可以凉血，第二可以养阴生津。因为在营分阶段之所以脉细数，也有口渴，虽然饮水不多。但是也是伤阴的一种表现。尤其是脉细数，那么它发挥了最基本的凉血和养阴两大作用，那么再配伍一些清热解毒，或者清热泻火的药物，比如说清营汤，就这样的一个用法。那么到了血分阶段，就斑疹显露，出血比较明显，那么生地黄除了凉血养阴，因为同样有伤阴，有血热，而且它还发挥了止血
5、的作用。那么对于血分就有三个相应的有关的功效了，那个时候因为出血以后就有瘀血，所以常常就配伍活血化瘀，当然还需要配伍清热解毒，比如说过去的犀角地黄汤，现在叫解毒地黄汤。那么就用犀角或水牛角来清热解毒，加上牡丹皮和赤芍药来活血化瘀，所以在营分和血分阶段，对生地黄它本身它的临床意义有微妙的区别。因为在营分阶段，斑疹隐现，没有明显的出血，所以止血关系并不重要、不直接，那么到了血分阶段，止血就成为了一个针对性的一个很重要的功效。所以我们说，比如说要考核大家，在治疗温热病的营、血分不同阶段，那么生地黄发挥了那些有针对性的治疗作用。象这一类的选择题，难度就是比较高的了，那不但你要对中药的功效要很熟悉，对于
6、主治证的病因病机，你要分析得非常准确。那么药物怎样来针对主治证的病因病机，你才能够准确地选出正确的选项，答案才会正确。所以在治疗营分，比如说清营汤；血分比如象犀角地黄汤，只不过这犀角是不允许使用了，现在改为水牛角，我们后面要讲，根据卫生部的文件就叫解毒地黄汤。那么血热妄行，生地黄既能凉血，又能止血。所以对于血热妄行也是一个很重要的药， （其）重要性不亚于我们今后凉血止血药那一节学的那十来种药，可能比那些药使用的频率都要高，而且作用都要可靠，所以是个重要的凉血止血药，但是在很多中药著作上，对地黄的止血的功效，肯定不够，没有给予应有的关注。为什么这么讲，在很多中药书，包括一些教科书里面，在生地黄的
7、功效里面，在功效项下，没有止血二字。把止血放在了用于血热妄行（中） ， （称）本品能够清热凉血又能止血，就讲得比较清楚的了。有的比较含混，就说对于血热妄行，本品可以凉血止血。有的甚至写凉血以止血。把它作为一个间接效果，通过清热凉血达到了缓减出血这样一个效果。我们讲生地黄它通过清热凉血可以间接地缓解出血，有间接的止血效果，但生地黄又有很好的直接的止血作用。但是这一点在学术界有一定的争议，在上个世纪的五、六十年代，争议还比较厉害，因为一部分人认为，中药不应该有止血的功效，止血就是出血有它相应的病机，那么消除了病机，症状就缓减了。血热妄行，那么你清热凉血它自然就止血。如果是瘀血阻滞，活血化瘀，自然就
8、止血，如果说属于一些虚寒性的，你温补，它自然就止血，所以就不存在有对症的、症状的直接的止血的效果。应该说中药里面有直接的止血作用，如果说前面的一种理论完全成立，那是不是也有这样一种情况：清热凉血作用越强，或者清热泻火作用越强，止血效果就最好，那么化瘀止血，活血化瘀作用最强，那么止血的效果就最好，因为它完全是因果关系了。我们前面学的三黄，在很多方面黄连的清热作用比黄芩好，那么为什么黄连自古以来，没说它有止血作用，出血证用的不多，当然不是没有用，作为辅助的药，黄芩历来就肯定它有止血的作用，也就是它本身就客观存在了一个直接的功效，那么今后学很多化瘀止血药，很多破血药，比如说什么水蛭、虻虫，这一类它不
9、但不能止血，可以还会使出血加重。那么有的药的活血化瘀的作用并不强，比如说象浦黄、五灵脂这一类，它止血作用很明显，但化瘀作用很一般，所以它不应完全是因果关系，所以生地黄应该有直接的止血作用。所以我们书上，对这一点，给予了更多的关注、充分地肯定，所以在中间加上了止血二字，也可以叫凉血止血，因为这里重复了，所以就写了一个止血。所以它也是治疗血热妄行重要的一个药物。它的第三个功效，养阴。在大量的其它的中药书上，叫作养阴生津，那么养阴生津对于生地来说，是强调的重点。因为生地很多是用于温热病，那么温热病热邪伤的是津液，常常出现口渴或者肠燥便秘。那么生地黄用得最多，就是用来养胃阴，或者大肠的津液增水行舟。治
10、疗温热病当中的口渴或者消渴，或者说肠燥便秘。那么它发挥出来了养阴生津，或者生津止渴的这样的比较好的效果。那是生地在养阴方面的很重要的方面，津伤口渴。但是生地的养阴，是广泛的，对于五脏六腑，它都可以表现出养阴作用，它是一个比较典型的清补药、一个养阴药，所以我们这里说它是用于津伤口渴等阴虚证，加了一个等字。那么我们这里只写两个字“养阴” ，是强调它的普遍性、广泛性。如果写养阴生津，就是突出了重点，但是使它的养阴的功效局限了，实际上我们今后学很多方剂，我们知道比如说天王补心丹，里面加生地，那是心阴虚，里面的生地是在养心阴。百合固金汤，里面用生地是治疗肺阴虚，那是用它来养肺阴，象一贯煎，治疗肝阴虚，那
11、么是用它来是养肝阴，当然在肾阴虚的方当中，那么比如说大补阴丸啦，这样的一些都是用的生地黄，最早的时候，古代象在最早六味地黄丸的时候开始还不一定有熟地，那么往往也是用生地，也是治疗肾阴虚，它能够补肾阴，所以五脏六腑的阴虚，生地都能用，它都是一个补阴的药，只不过用得最多的是津伤口渴，表现为胃肠为主，尤其是温热病当中，所以一个是强调重点，一个是强调普遍性，那么大家可以也是能够评判，强调重点，那么便于记忆，强调普遍性，一旦记住了，对药使用就更加准确。我认为强调普遍性更好一些，所以这是两种表述方法，其实它有深刻的内在思考，这是生地的功效和主治的主要的情况，那么（该）药比较滋腻，所以使用注意里面特别强调了
12、便溏腹泻这方面的问题，但这不是特殊的，一般的凉血药，都有这方面的要求。第二味药，玄参，是玄参科的一个草本植物，用它的根，根是黑的，玄就是黑色的意思。整个从表面到里面切开，而且切开了以后颜色，黑色越深，它的质量越好。有的人写处方，老是三个字，每个药都把它凑三个字，比如说玄参本身就黑的，要写个黑玄参，多此一举，很浪费时间。比如说桂枝，没有办法加三个字，有的（写）桂枝尖，实际上不是完全用的尖本身，有这种医生好象显得很整齐、很划一，方（中）我每一味药的药名都是三个字的，没有必要。玄参也是清热凉血药。那么清热凉血，它比生地，作用要稍次一点，凉血的作用要稍次一点。所以（这）药也可以用于温热病，热入营血。它
13、用于温热病，热入营血，它也可以养阴，这一点不管在营分、血分，它和生地黄是一样的。那么不一样的，生地黄对于血分，有止血的作用，玄参没有。但是玄参能够清热解毒，温热病需要泻火解毒。玄参有，生地没有，所以温热病，热入营血，热毒比较炽盛的，那玄参尤其是心经啊，这些热毒炽盛，经常用玄参。比如说以后的清宫汤这里面就用玄参就是道理。所以两个药有相似，又有不同，相似的，对于温热病热入营血，都可能凉血和养阴。不同的一个可以止血，一个可以解毒。当然在凉血方面，生地黄略强一点，由于生地黄的清热凉血比较强，而且又有直接的止血作用。所以杂病当中的血热妄行，是一个很常用的要药，而玄参，凉血作用不强，又没有止血的效果，所以
14、在主治当中就没有血热妄行。一般的出血证不使用，也是与凉血有关的一个很重要的区别。那么玄参作为一个清热解毒药，那么它可以用于热毒疮痈，和一些咽喉肿痛，这方面都有比较好的效果，尤其是热毒引起的咽喉肿痛，玄参显得很重要，是个很常用的解毒利咽的药，那民间很多民众都知道玄麦甘桔汤，咽喉不舒服了，用一点玄参来泡水喝，其实玄参利咽喉，一方面是它通过它的泻火解毒，那么火毒炽盛，咽喉肿痛可以（用） ，另外它又能够滋阴降火，如果是阴虚火旺，上灼咽喉而出现的咽喉干痒疼痛，它常常和麦冬这一类，它也能够利咽。所以它对咽喉的疾病，应用非常广泛。比如说过去（患）白喉，很多治疗白喉的方当中，从古方到今方，现在的一些临床报道，
15、玄参可能都是一个首选的一个药物，它主要就是解毒利咽，白喉是咽喉的一个病证。从（一定）角度来说的，玄参滋阴那也是对五脏六腑的阴虚，它都有一定的滋阴作用，但不一样的，玄参主要不在于补阴，生地补阴为主，玄参主要在于降火，对于虚火，它类似于知母，它是在降火坚阴。所以把它叫作滋阴降火，所以不是典型的补阴药。虽然它可以用于各种阴虚证，它是对于虚火亢旺，那么最为适合。那么玄参为什么能够治疗瘰疬、痰核，一方面它可以解毒消肿，另一方面，它也是因为它滋阴降火，那么就与一些化痰药（配）在一起，实际上和昨天讲夏枯草这些是类似的情况。玄参和生地，是两个比较相类似的药。所以有时候也要要求加以比较，比较其实也很容易，比较都
16、能清热凉血，都能够滋阴，养阴、滋阴这些没有本质的区别，养阴、滋阴、补阴大同小异，那么是相同的，都可以用于温热病的热入营血，都可以用于多种阴虚火旺证，那么不同的，生地有止血的作用，所以对于温热病的血分热证，它可以收到止血的效果，也可以用于杂病当中的血热妄行，但是玄参没有止血的作用，所以对杂病当中的血热妄行一般不用，对于温热病其实用得更多的是在营分，血分用玄参相对还是比较少，但这些过细的，我们不要求了。杂病当中不用，那么在滋阴方面，那么玄参主要在降虚火，生地主要在生津液、生阴津。这是相同当中不同的，另外玄参能够泻火降毒，用于热毒引起的疮痈和咽喉肿痛，它可以和其它的清热解毒药一样地使用。玄参注意它是十八反当中的，诸参辛芍叛藜芦。另外玄参在很多医生的处方（中） ，把它写成元参，二横下面那种元参，主要是因为康熙皇帝他叫爱心觉罗玄晔，他的时候不准用玄字，皇帝的名字里面有，所以清朝在康熙以后，包括康熙年间，玄字在文献里面要么就没有这一点，最后的这一点有意地把它不写出来。我不是写的玄晔的玄，我不同了，我少一点。另外一个干脆就写元字，现在我们的一个成药，比如说玄麦甘桔冲剂，或者有的就是元，元麦甘桔冲剂，
