精确放疗目前存在的问题与解决策略

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1、2 8 8 随放射治疗剂量的增加而升高，而与是否发生急性放射性损伤无关。他在放射性损伤的发展过程中仅能是一个迟发反应标记物。【参考文献】 1 P o r t sma n dC a m p b e l lI D S t r u c t u r ea n dF u n c t i o ndF i b r o n e c t i nM o d u l e g J M a t r i xB i o 1 9 9 6 1 5 ：3 1 3 3 2 0 2 N i e s s e nF B ，A n d r i e e nM P ，S c h a l k w i j kJ ，c t 丑1 K e r a t

2、 i n o c y t ed e -r i v e dS m w t hf a c t o r sp l a yar o l ei nt h ef o r m a t i o n0 fh y p e r t r o p h i c s -c a r s JP a t h o l ，2 0 0 1 ，1 9 4 ( 2 ) ：2 0 7 2 1 6 3 B u r g e rA L o f l l e rH ，B a m b e r gM ，e ta 1 M o l e c u l a ra n dc e l l u l a rb a -5 i s0 fr a d i a t i o nf i

3、 b r o s i s J I n tJR a d i a tB i u l 1 9 9 8 ，7 3 ：4 0 1 4 0 8 精确放疗目前存在的问题与解决策略蔡英全陕西省肿瘤医院放疗中心，陕西西安7 1 0 0 6 1精确放疗( 7 一x ) 刀、适形、调强放疗引入中国医疗市场已有十多年的历史( r 一刀已有1 5 年的历史) ，为中国肿瘤界，尤其放疗界增添了辉煌，使许许多多的肿瘤患者获得了好的治疗效果，社会和经济效益都是很显著的。但也存在着不少的问题，现就存在的问题简述如下： 1 存在问题存在问题很多，有社会问题，商业经济问题，适应症掌握问题，技术问题等。 1 1 社会问题国家对医疗投

4、入欠缺，制约医院的基础建设与设备更新等的发展。前多年医疗改革将医院引入市场经济发展模式，并将医院的经济收入看成医院发展的主体，松懈了医疗质量的发展和要求。引入社会其他资金或闲散资金进入医疗市场，但管理和操作不规范，并导致出现医疗市场的不正当经济竞争和恶性发展。不具备组建和新建一些医疗科室的医疗机构，强行，急速上马，出现了很多问题，如资金、设备、人员、技术力量和管理水平等条件均不具备。媒体对医疗的过度炒作问题。医疗资源布局不合理问题等。1 2 商业化经济问题由于引入了一些社会投资基金进入医疗市场，这些投资家们对投入的中、大型设备，为了早日收回成本。引起了市场的不良竞争现象较严重。医疗机构之间相互

5、攀比，不具备上放疗的条件也要上，片面的追求经济效益，最终失败或得不偿失( 如县级医院) ，人员配备不齐，技术力量薄弱，投入大，收入小，劳民伤财。 1 3 适应症掌握问题适应症的掌握至关重要，掌握得当起到好的效果，同时也会产生好的经济效益和社会影响。相反会带来更大的负面效应。虽说实体瘤采用精确放疗较好，但对于原发于空腔脏器的实体瘤，如食管癌，胃癌，小肠，大肠癌等部位的肿瘤采用7 一刀，x 一刀单次大剂量照射易诱发穿孔，临床实施应慎重。依据病人的病情和实际情况选用精确放疗，坚决杜绝为了追求经济效益不切合实际的治疗。极度晚期或伴有中量以上的积液未获得控制的患者等。 1 4 技术问题精确放疗引入国内已

6、有十多年的历史，从大城市大医院发展到中、小城市，中小医院，有些基层县医院放疗科也从普放向精放转型发展，大范围，大面积的开展，难免存在一些问题。1 4 1 人员问题相当一部分医院虽说开展了1 一刀，三维适形放疗，但无专职物理师，物理师由医生，技术员或护士兼职，缺乏专业基础知识和临床实际工作理论与实际经验，工作难以提高。有些医院由于缺乏人员和设备，加速器长时间不测剂量，不测相关物理数据，如百分深度量和平坦度等。别说精放，就连普放也存在问题，值得引起重视和尽快改观。 1 4 2 固定问题有些医院采用真空热固定病人，有些采用热塑膜固定病人；真空垫存在时间稍长漏气问题，而热塑模生产的厂家不同，收缩程度亦

7、有差异，这些问题需要及时观察，详细检查。病人摆放的姿势，重复一致性的问题。病人有肿胀消退后的重新固定问题等问题都需严密观察、发现问题，及时解决，以免造成影响病人的固定和治疗。1 4 3 设备问题设备要经常检查，发现问题及时维修，调试和纠正，如加速器的等中心精度问题、机床的精度问题，激光定位系统的偏离和校准问题等。各厂家的计划系统也有区别，国内生产和进I ：1 的不同，进口的T P S 之间亦有不同，如r l o m o s 的强调计划子野数就特别多，这些问题就需要物理师调整，精化并要达到l I 缶床的要求为宗旨。 1 4 4 靶区勾划的问题每个定位设备不一样，影响显示的结果也不一样，如C T

8、在解剖结构上显示出优势，M B I 在软组织的分辨率上具有优越性，P E T 在生物学代谢上展示了 优势。需临床根据病人的资料和医院现有的设备来解决。在有条件的情况下，参考因素越多对勾划靶区的准确性就越高。呼吸动度因人两异，在定位时应观察病人呼吸动度的幅度或影响蠕动的范围，勾划靶区时应考虑这些因素的影响。在有少量胸水或合并有肺不张的情况下，就随时观察变化情况，并及时修改治疗计划。G T V 、C T V 、P r v 的确定问题每个勾画靶区的医师都有一定的区别，不会完全一致，有的习惯外放I c m ，有的外放0 5 c m 等都不一致，对周围区域淋巴结的包括认识不同，范围亦有差异，这些问题都需

9、要认真的思考和规范化培训，临床反复验证观察，证实来解决和统一思想，统一认识。肿瘤伴有局部炎症的患者会影响靶区勾划问题，最好是在炎症得到控制后再进行或严密观察，及时变更计划。特别敏感的患者放疗中靶区和计划的变化，也需要及时检查和较正。1 4 5 物理师的问题专职物理师和兼职物理师的区别；娜设备性能是否全部掌握并运用自如；计划验证是否很到位，准确，发现问题是否及时更改修正。对机器的剂量率，百分深度，平填度等要做到经常定时测量。 1 4 6 撄位技术问题医生的靶区勾画的很好，物理师的计划做的很完美，技术员的摆位也非常之重要，如摆位不准确，不细心，前面再完美都是空谈，不会达到精确，所以说技术员在摆位时

10、应做到：细心、耐心、精确无误，发现问题及时反映和指出，及时修正。摆位的重复一致性至关重要。技术员每次摆位要做到：观察病人体形有无变化，固定的模具有无变形，机器、机床，激光定位灯等有无损坏或变化，如发现有问题必须立即维修，确保每次摆位的重复一致性。1 4 7 制模、维修技术问题制模时的体位固定，病人的舒适度和耐受性非常重要，因关系到后续长时间的治疗问题，如病人固定的不舒服或勉强固定将会影响后面的治疗。制模时对固定病人的模具要详细检查，对怀疑或可能出漏2 8 9 洞的模具坚决不能凑合使用，以免给后面的治疗带来不必要麻烦和莺复劳动。对固定的模具和设备要经常检查，发现 问题及时修理或更新。维修工程师对

11、放疗设备要经常保养、检修，一定要做到机器的精度、准确无误。2 解决的策略培训问题：应人员分类，专业分类，培训层次分类，除全国培训外，各大区域，各省市均应对全体工作人员，如医生、物理师、技术员等，组织各种形式的培训班，规范化的进行培训，同时也可分病种，分解剖部位进行培训，规范靶区勾画，计划制定，摆位要求等，以使全体从事放疗的人员均可享受到放疗知识更新的学习。呼吁卫生行政部门加强管理，规范管理，减少资源浪费和重复建设，重复投资。对设备用途、性能、功能如何提高使用率和使用寿命，如何保证设备的精度，准确性等问题也需进行加强管理和培训。要求医生和护士对病人的病情变化，要进行周密细致的观察，需更改、重新制

12、定计划的一定不能凑合。对使用的耗材一定要严格把关，对质量不好的产品或影响病人固定和治疗问题一定要严格掌控。对投资、融股的设备更要规范化管理。肿瘤三维适形放疗的临床应用和注意事项蔡英全陕西省肿瘤医院放疗中心，陕西西安7 1 0 0 6 1l 肿瘤放疗的基本目标和原则基本目标：提高肿瘤放射治疗的疗效( 增益比)f 1 、射线剂量篙争肿瘤灶区域( 靶区) 内瘤细胞1 2 、使周围：；：；嚣争少受、免受照射或受微量照射。1 1正常的肿瘤组织对射线的耐受剂量二者相差不大，照射范围越大，组织耐受射线的能力越小。1 2 理想的放疔技术根据肿瘤生长的部位、形状、方位给予靶区肿瘤很高的致死剂量照射，而周围的正常

13、组织不受照射。如何实现这一理想的放疗技术：要使治疗区的形状与靶区( 照射区域) 形状一致，必须从影像学的三维结构方向上进行获取，剂量计算和合理的剂量分布( T P S 系统) 来进行控制。适形放疗是放疗的一种特殊形式和技术，它的特点：高剂量区的剂量分布形状与靶区( 肿瘤区域) 形状在三维方向上( 3 6 0 。) 剂量分布一致，达到剂量分布的可控性。完成上述理想的照射必须达到下列条件：在照射方向上，照射野的形状必须与病变( 靶区) 的形状一致；使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输 出剂量率能按照要求的方式进行调整。满足上述条件者为三维适形放疗。能满足上述2 个条件者为三维

14、适形治疗即调强适形放疗。2 适形放疗的实施病人、病史及诊断资料来源与收集( 如各种化验、影像检查、病理报告等资料) 。临床诊断与分期；适形放疗实施步骤；c r v ( 肿瘤靶区或肉眼靶区) ，C T V 肿瘤靶区和临床靶区外还包括哑临床病灶。P T V ( G T V + c 1 V + 器官运动范围) ，T v ( 治疗靶区) ，i v ( 照射靶区) 。 3 时间剂量分割总的原则是：不造成正常组织的严重晚期损伤和急性反应根据病人资料的情况分析，社会、经济、因素的参考。决定适形放疗的时间、剂量分割次数。治疗时间：每日或隔日，每日照射量偏小，隔日照射剂量偏大。分割剂量：2 0 0 C G Y 次或3 0 0 ，4 0 0 ，5 0 0 ，6 0 0 ，7 0 0 等，要根据病人的具体情况选定，不能死搬硬套，要灵活掌握。四肢部位肿瘤，对射线敏感性差者，肿瘤周围无重要脏器者，可选择低分割，大剂量的方法进行。4 总剂量与生物效应的关系适形放疗肿瘤周围的正常组织和器官能够得到很好的保护，所以放疗剂量可适当给高一些( 高出正常普通放疗剂量的1 4 1 5 ) ，这要根据具体情况掌握而定，不能千篇一律照搬。