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1、口腔内科学口腔内科学 10311031一、牙震荡 （一）定义 牙外伤时， 牙周膜 的 轻度损伤 称为牙震荡，又称为牙挫伤或称外伤性根周膜炎。牙震荡还可由较轻外力，如在进食时骤然咀嚼硬物所致。 （二） 临床表现 1.患牙牙齿轻微酸痛感，可有对冷刺激一过性敏感症状。 2. 牙冠 完整 ，通常不伴牙体组织的缺损。 3.轻微松动或不松动，无移位。垂直向或水平向叩痛（）（+） 。龈缘还可有少量出血。表明有牙周膜损伤。 4.温度测验可为一过性敏感症状，若做牙髓活力测试，从略敏感到无反应不一。 5.X 线片表现正常或根尖牙周膜增宽。 （三）诊断 根据外伤史和临床表现可以作出诊断。因为任何类型的牙外伤，牙髓均
2、受不同程度的损伤，因此即刻就诊时的牙髓状况的检查不一定能作出诊断，但应记录检查结果，以便观察外伤后牙髓的修复和变化。 （四）治疗 1. 1 2 周内 应使患牙 休息 。必要时 降低咬合 以减轻患牙的咬合力负担。 2.受伤后 l、3、6、12 个月应进行定期复查。观察 l 年后，若牙冠不变色，牙髓活力测试正常，可不进行处理；若有牙髓坏死迹象时，应进一步作根管治疗术。必须记住，在年轻恒牙，其活力可在受伤 l 年后才丧失。 二、牙折 （一）定义 外力直接撞击，造成牙冠或牙根的折断称为牙折。牙折也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而偶有发生。 （二）类型、临床表现和诊断 按牙齿的解剖部位可分为冠折、根折和
3、冠根联合折三型。 1.冠折 又可分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折。就其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为嚣髓和未露髓两大类。 （1）冠折未露髓：仅限于冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上中切牙近中切角或切缘水平折断，偶见折断面涉及大部分唇面或舌面。牙本质折断者可出现牙齿敏感症状，有时可见近髓处透红、敏感。 （2）冠折露髓：折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感。如未及时处理，露髓处可出现增生的牙髓组织或发生牙髓炎。 2. 根折 （1）多发生在成年人。 （2）根折的部位不同，表现的松动度和叩痛不同：根折发生在根尖 13 处，无或轻度叩痛，有轻度松动或不松动；如果中 13或近龈
4、13 根折。则叩痛明显，叩诊浊音，度 松动。 （3）患牙做正中或前伸咬合时，用手指放在唇侧龈可扪及异常的松动度。有时可见患牙轻微变长。冠侧断端移位可有龈沟出血，根部黏膜触痛。 （4）牙髓活力测定结果不一。一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但 68 周后可出现反应。据推测，无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的 “休克” 所致；随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。 根折恒牙的牙髓坏死率为 20%24%，而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为 38%59%。 根折后 是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度 等因素。 （5）X 线片表现牙根不同部位有 X
5、 线透射的折断线。如果颊舌面折断部位不在同一水平面上（斜行根折）或根部不止一处折断时。X 线片上可显示不止一条折断线。 X 线片表现是 诊断根折的依据 。 根折后近期 X 线检查折断线显示不清时，应换不同角度投照，或待 2 周后再拍 X 线片，可清楚显示折断线。 3. 冠根折 折断线累及牙冠和根部，以斜行冠根折多见，均与口腔相通，牙髓往往暴露。患牙断片动度大。触痛明显。占牙外伤总数的一小部分。 （三）治疗 1.冠折 （1）缺损少，牙本质未暴露的冠折，可 将 锐缘磨光 。 （2）牙本质已暴露，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，用临时塑料冠.内衬氧化锌丁香油糊剂粘固， 待有足够修复性牙本质
6、形成后（ 6 8 周 ） ，再用 复合树脂修复牙冠形态 ； 此时，需用氧氧化钙制剂垫底，以免对牙髓产生刺激。 （3）牙髓已暴露的前牙，对牙根发育完成者应用 牙髓摘除术 ；对年轻恒牙应根据牙髓暴露多少和污染程度作活髓切断术，以利于牙根的继续发育。 （4）凡牙髓活力正常的患牙。应在治疗后 l、3、6 个月及以后几年中，每年复查 1 次，以判明牙髓的活力状况。 （5）牙冠的缺损，可用复合树脂修复或用人工冠修复。牙齿的永久性修复都应在 受伤后 68 周进行。 2. 根折 （1）测定并记录牙髓活动情况。活力尚存的患牙应定期复查。若日后发生牙髓坏死，再做根管治疗。 （2）根尖 l3 处根折的患牙，如牙髓状
7、况良好，可调 后观察。（3）其余部位的根折，如未与龈沟相通者立即复位，尽早用夹板固定，以防活动，促进其自然愈合。一般固定 3 个月。以后每隔6 个月复查一次，共 23 次。 （4）折断线与口腔相通者，一般应拔除。如残留断根有一定长度，可摘除断端冠髓，做根管治疗，然后做龈切除术或冠延长术，或用正畸方法牵引牙根，再以桩冠修复。 （5）根折的愈合：根折的愈合有四种情况： 1） 硬组织愈合 ：患牙无不适，临床检查无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。牙髓活力正常或略迟钝或根管治疗后 X 线片示原折断线消失。这种情况是牙根折的 理想愈合 。修复的硬组织近髓端有牙本质和（或）骨样牙本质，近牙周膜端为牙骨质。
8、 2）结缔组织愈合：临床表现同上，但 X 线片上原折断线仍清晰可见。临床该类愈合并不少见，常在复位、固定不当时出现。 3）骨和结缔组织愈合：临床表现同上，X 线片见断片分离，有骨组织长人，断裂处围绕两断端的是正常的牙周组织。根折发生于牙槽突生长发育完成之前，即成年之前的病例可出现 该类型愈合。 4）折断线感染不能愈合：牙齿松动，有叩痛，牙髓坏死，牙龈有瘘管，可并发急、慢性根尖周炎。X 线片见折断线增宽，周围牙槽骨出现 X 线透射区。发生该种情况，则应该做折断根尖摘除手术；如有出现牙周袋则拔除。 3.冠根折 可作牙髓治疗的后牙冠根折，又具备桩核冠修复适应证者均应尽可能保留。 三、牙脱位 （一）定
9、义 牙齿受外力作用而偏离，以致部分或全部脱离牙槽窝者，称为牙脱位。 碰撞 是引起牙脱位的最常见原因 。在个别情况下，由于器械使用不当，拔牙时亦可发生邻牙脱位。 （二）类型 脱位可分为部分脱位和完全脱位。根据外力方向，部分脱位又可分为： 脱出性脱位：牙齿脱出； 嵌入性 脱位 ：牙齿向根尖方向嵌入； 侧向性脱位：牙齿向唇（舌）向移位。 （三）临床表现和诊断 1.牙齿部分脱位常有 疼痛、松动和移位 表现。 （1）脱出性脱位和侧向性脱位：因患牙伸长而出现咬合障碍。X 线片示牙根尖与牙槽窝的 间隙明显增宽。 （2）嵌入性脱位：牙齿向深部嵌入，临床牙冠变短，其咬合面或切缘低于正常牙。X 线片示牙根尖与牙槽
10、窝无明显间隙， 根尖周膜 间隙消失 。 2.牙齿完全脱位者，则可见牙齿完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝内空虚。 3.牙齿脱位不论部分还是完全性者，均常伴有牙 龈撕裂和牙槽突骨折 。 牙齿脱位后，可以发生各种并发症。 （1 ） 牙髓坏死 ：其发生率占牙脱位的 52%，占嵌入性脱位的 96%。 （2）牙髓腔变窄或消失：发生率占牙脱位的 20%25%。牙髓腔内钙化组织加速形成，是轻度牙脱位的反应；严重的牙脱位常导致牙髓坏死。 （3）牙根外吸收：有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的外吸收。牙根吸收最早在受伤 2 个月后发生，此外，约有 2%的病例并发牙内吸收。 （4）边缘性牙槽突吸收：嵌入性和脱出性
11、脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。 （四）治疗 保存患牙 是治疗牙脱位的 原则 。 1.部分脱位牙 应在局麻下复位，再结扎固定 4 周。术后 3、6和 12 个月进行复查；若发现牙髓已坏死，应及时作根管治疗术。 2.嵌入性的脱位牙 在复位后 2 周应作根管治疗术，对嵌入性脱位的 年轻恒牙 ， 不可强行挣出复位 ，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此，对症处理，继续观察，任其自然萌出是最可取的处理方法，一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。 3.完全脱位牙 在 0.5 小时内 进行再植，90%患牙的牙根可免于吸收。如牙齿已落地污染，应就地 用生理盐水或自来水冲洗牙齿，然后放人原位 。如果不能即刻复位，可将患牙置于患者的 舌下或口腔前庭处，也可放在盛有生奶、生理盐水或自来水的杯子内，切忌干藏 ，并尽快到医院就诊。如果脱位时间在 2 小时以后再就诊者，牙髓和牙周膜内细胞已坏死，不可能期望牙周膜重建，因而只能在体外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入围定。年轻恒牙完全脱位，若就诊迅速或自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不要贸然拔髓，一般疗效是良好的。当然，若就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植，预后是欠佳的。
