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1、循环内科疾病处方用药解析1 心力衰竭 ，心力衰竭(简称心衰)是指不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。其病因可归纳为：原发性心肌损害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；压力负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；容量负荷过重，包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、贫血性心脏病、甲亢性心脏病。临床上按起病的急缓分为急性心衰和慢性心衰，按心衰发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。近年来随着心室舒张功能在心衰中的作用越来越受到重视，还可将心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰。将心脏病患者
2、按心功能状况给以分级可大体上反映病情严重程度，目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的分级方案，根据患者自觉的活动能力划分为四级。I级：日常活动无心力衰竭症状；级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，级：低于日常活动出现心力衰竭症状；级：在休息时出现心力衰竭症状。1.1 慢性心力衰竭：左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部闻及湿性啰音等。右心衰竭表现为腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大、水肿等。应根据具体病情，实施个体化综合治疗方案，包括去除或缓解基本病因，消除诱发因素。【处方 1】依那普利
3、 2.5mg 每日 1 次 口服适应证：NYHA 心功能 I 级慢性心力衰竭患者。分析：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如依那普利、卡托普利等，目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物。ACEI 用于心力衰竭时，其主要作用机制为：抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)，除对循环 RAS 的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的 RAS 的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用，抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。总之，通过 ACEI 除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤
4、血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。ACEI 可用于治疗临床症状严重程度不同的各类心力衰竭患者，包括无症状左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各种 ACEI 对心力衰竭患者的疗效相同。应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。依那普利起始剂量 2.5mg，每日 1 次，目标剂量为 10mg，每日 2 次；卡托普利起始剂量 6.25mg，每日 3 次，目标剂量为 2550mg，每日 3 次。一般每隔 37 日剂量倍增 1 次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量
5、，应终生使用。ACEI 的良好治疗反应通常要到 12 个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍可降低疾病进展的危险性。撤除 ACEI 有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI 的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。起始治疗后 12 周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。无尿性肾功能衰竭、妊娠期妇女及对 ACEI 过敏者禁用本类药物。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高(225umol/L)高血钾(5.5mmol/L)及低血压者亦不宜应用本类药物。长期应用依那普利治疗 NYHA 心功能 I 级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。【处方 2】氯沙坦 50m
6、g 每日 1 次口服适应证：NYHA 心功能 I 级，不能耐受 ACEI 的慢性心力衰竭患者。分析：血管紧张素 H(Ang H)受体阻滞剂如氯沙坦、缬沙坦等可阻断经 ACE 和非ACE 途径产生的 Ang H 和 Ang受体结合。Ang H 受体阻滞剂治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于 ACEI。未应用过 ACEI 和能耐受 ACEI 的患者不宜用 Ang H 受体阻滞剂取代。可用于不能耐受 ACEI 不良反应(如咳嗽、血管性水肿)的心力衰竭患者。少数患者用药后可出现头痛、头晕、乏力等。妊娠期妇女及双侧肾动脉狭窄者禁用。 长期应用氯沙坦治疗 NYHA 心功能 I 级患者，能防止心室重塑，
7、明显推迟和减少临床症状的出现。【处方 3】依那普利 10mg 每日 1 次 口服 氢氯噻嗪 25mg每日 1 次 口服美托洛尔 6.25mg 每日 2 次 口服 小檗碱 0.4g 每日 3 次 口服适应证：NYHA 心功能级慢性心力衰竭患者。分析：利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。氢氯噻嗪为中效能利尿剂，主要作用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与 ACEI 和 受体阻滞剂联合应
8、用。氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪每日 25mg)逐渐加量，氢氯噻嗪每日 100mg 已达最大效应。一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱 ACEI 的疗效和：增加 受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加 ACEI 和血管扩张剂的低血压反应及 ACEI 和Ang
9、 1I 受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。氢氯噻嗪利尿排钠的同时，可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。并用 ACEI 和保钾利尿剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。心力衰竭病理过程中，由于高水平儿茶酚胺对心肌 受体的持续性影响，导致心肌细胞 受体数目减少，此即 受体“下调”现象。 受体阻断剂的应用，保护心肌 受体免受儿茶
10、酚胺的持续性兴奋，有利心肌 受体数目上调，进而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过阻断 受体，有利遏制心力衰竭病理过程中高水平儿茶酚胺对 受体的持续兴奋，进而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构的病理过程。选择性 受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性 兼受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA,b 功能1、级患者，病情稳定者，均必须应用 受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在 ACEI 和利尿剂的基础上加用 受体阻滞剂，地高辛亦可应用。病情不稳定的或 NYHA 心功能 IV 级的心力衰竭患者，一般不用 受体阻滞剂。NYHA 心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定(4
11、 日内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率15mg，副作用发生率增高。三磷腺苷用于终止室上速有效率达 90以上。【处方 3】5葡萄糖注射液 20ml 毛花苷 C 0.4mg缓慢静脉注射适应证：伴心力衰竭的阵发性室上速发作。分析：毛花苷 c 因具有增强迷走神经张力和心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，延长心房肌、房室结细胞有效不应期，减慢传导，正性肌力等作用而对抗心律失常。毛花苷 C 0.4mg，稀释后作静脉注射，2 小时后无效，再静脉注射 02mg，2
12、4 小时总量不超过 1.2mg。毛花苷 c 用于伴心力衰竭的阵发性室上速疗效显著。【处方 4】5葡萄糖注射液 40ml间羟胺 10mg缓慢静脉注射适应证：发作时血压低的阵发性室上速。分析：间羟胺又名阿拉明，为 a 肾上腺素受体激动药，因激动 a 受体升高血压，通过压力感受器反射兴奋迷走神经而转复心律。作用特点是作用较持久，升压作用可靠，副作用少，可产生快速耐受性等。用药过程中可出现心悸、少尿等不良反应。禁用于有脑血管病者。间羟胺用于发作时血压低的阵发性室上速疗效显著。【处方 5】 维拉帕米 40mg每日 3 次 口服适应证：阵发性室上速发作频繁者。分析：口服维拉帕米可预防阵发性室上速发作。【处
13、方 6】5葡萄糖注射液 20ml 利多卡因 100mg缓慢静脉注射继以 14mg分静脉滴注 适应证：心功能正常的单形性室速。分析：利多卡因具有降低浦氏纤维自律性、影响心肌传导速度、缩短心肌不应期作用，有利于消除折返，并抑制房室旁路传导。临床上用于室性心律失常的转复和预防。利多卡因用于心功能正常的单形性室速疗效显著。【处方 7】5葡萄糖注射液 40ml胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射适应证：伴心力衰竭的单形性室速。分析：胺碘酮静脉注射负荷量 150mg，10 分钟注入，1015 分钟后可重复，以11.5mg分静脉点滴，6 小时后可以减至 0.5mgkg，24 小时总量不超过1.2g。胺碘酮用于伴
14、心力衰竭的单形性室速疗效显著。【处方 8】 5葡萄糖注射液 40ml美托洛尔 10mg 缓慢静脉注射适应证：QT 正常多形性室速。分析：美托洛尔 510mg 稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，室速终止，立即停止给药。应用美托洛尔无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。美托洛尔用于 QT 正常多形性室速疗效显著。【处方 9】0.9氯化钠注射液 40ml硫酸镁 2g 静脉注射适应证：QT 延长多形性室速。分析：硫酸镁首剂 2g+0.9氯化钠注射液 40ml 静脉注射，然后以 8mg/分静脉点滴。硫酸镁用于 QT 延长多形性室速疗效显著。【处方 10】5葡萄糖注射液 40ml胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射适
15、应证：宽 QRS 心动过速。分析：宽 QRS 心动过速指发作时 QRS 间期012 秒的心动过速。以室速最为常见，也可见于下列室上性心律失常：伴有室内差异性传导或窦律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常，部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常。不能明确诊断者静脉应用胺碘酮。胺碘酮用于宽 QRS 心动过速疗效显著。【处方 l1】胺碘酮 0.2g每日 1 次 口服适应证：预防阵发性室速复发。分析：胺碘酮可预防阵发性室速复发。24 心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动大多数见于各种器质性心脏病，个别为特发性。它是由于心房肌纤维内异位自律性增高和(或)折返激动形成所致。心房扑动的频率为2
16、50350 次分，节律规则；心房颤动的频率为 350600 次分，节律绝对不规则。由于心房激动通过房室结传导的影响，心室率可快可慢。心房扑动时心室节律可整齐可不整齐，心房颤动时心室节律绝对不齐。心房扑动多为阵发性，持续时间较短，或者恢复窦性心律，或者转变为心房颤动。心房颤动可分为三种类型：7 天内通常 24 小时内能够自行终止者为阵发性房颤；7 天以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤；转复失败或者不宜转复、发作持续7 天为永久性房颤。心房扑动与心房颤动的治疗原则是尽可能恢复窦性心律，如不能恢复窦性心律，则需要控制心室率在正常范围，减少对心排血量的影响。【处方 1】胺碘酮 0.2g每日 3 次 口服适应证：适用于心房扑动与心房颤动恢复窦性心律。分析：胺碘酮 0.2g，每日 3 次， 57 天，然后 0.2g，每日 2 次，57 天，以后 0.2g/次，每日 1 次维持。胺碘酮终止房颤发作成
