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1、1高血压 对于高血压用三种或三种以上药物控制不理想的人群，若是无基础的心脑血管疾病，可以考 虑长期单独使用可乐定及利血平，或是联合其他六类降压药物控制血压。因为，作为心血管 内科医生应该遵循着这样一种原则降压才是硬道理，降压的本身就是受益！ 教育高血压患者:宁可少吃一餐饭，不可少吃一次药!. 对于高血压患者的治疗，医生就是一个裁缝，而患者就是一个来做衣服的顾客，一定要做到 “量体裁衣”。这样，才能使患者能够有效的把血压控制，真正从降压治疗中受益。 关于高血压的危害：高血压和糖尿病是两种高音混合而成的二重唱，二者共同演绎了一首人 间致命的迷魂曲。 限盐要从娃娃抓起。 继发性高血压的病因，一直记得
2、。 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。 两肾肾实质性高血压、肾血管性高血压； 原醛原发性醛固酮增多症； 嗜铬瘤嗜铬细胞瘤； 皮质皮质醇增多症； 动脉主动脉缩窄； 妊高妊娠高血压。 高血压防治的“三个一半”规律： 高血压患者群中，有一半的人不知道自己有高血压；知道自己有高血压的人群，有一半的人 是不吃药的；吃药的人群里面，有一半的人高血压得不到控制。 高血压防治的“PPP“模式： 第一个 P 代表政府或政府拥有的机构； 第二个 P 就是企业； 第三个 P 是协作者； 高血压分级数字记法:一壶酒,238. 解读为:收缩压为 159 以下的为一级.2 指 2 级.38 就是指 3 级高血压为大于 18
3、0MMHG 以上 嗜铬细胞瘤的特点： 有 9 个 10%个特点：10为双侧，10为恶性，10为肾上腺外，10多发于儿童，10为家 族性，10%为复发性，10为多发其他内分泌肿瘤相关疾病，10卒中复发，10其他疾病冠心病 时间就是生命，时间就是心肌-AMI 后冠脉再通需争分夺秒！ 动脉粥样硬化，病在脚上,险在心上.胡大一老师的话,让我们重视下肢动脉硬化闭塞症. 下肢静脉血栓形成，病在脚上险在肺和脑。 不要一发心绞痛就去拿心电图机，也要想到二尖瓣脱垂。 心电图一定要结合临床 心电图正常不能排除冠心病，心电图不正常（T 波低平）也不一定是冠心病。 房颤患者的心电图，若是在原来不规则心室率的基础上，出
4、现规则的室早二联律，要考虑“洋地黄中毒”的可能 急性心梗一定要和这两个疾病相鉴别：肺栓塞。主动脉夹层。尤其是主动脉夹层因为两个的 治疗原则就不同，一个是抗凝，一个是严禁抗凝。 1 不稳定心绞痛的血管斑块，就像“皮薄馅大的饺子”-很容易破。 2 老年人动脉粥样斑块的形成，就像“用久了的自来水管”-自来水长年累月的冲刷使水管2内面破损，然后水里的沙石逐渐在上面越积越多，最后使水管内侧狭窄。 冠脉和心肌细胞的关系好比“水渠”和“庄稼”的关系，动脉粥样硬化斑块好比水渠里沉积的泥 沙，水渠部分堵了，没有足够的水灌溉，庄稼就要缺水，这就是心绞痛；血栓形成就好比水渠 里沉了块大石头，水渠完全堵了，没有水灌溉
5、，庄稼会旱死，这就是心肌梗死。越早清除这些 大石头和泥沙，贯通水渠，庄稼干旱的程度就会越低，旱死的数量就会越少。3 形容二尖瓣狭窄时的开瓣音， “弹性好的瓣膜就像赶车的马鞭”-马鞭的弹性很好，用力挥 出去，然后再使劲回拉时就会出现很大的响声。 4 心梗后心肌室壁瘤，就像“自行车被磨薄的内胎”-一打气，薄的地方就会突出来。 冠脉局部严重狭窄的病变,就像“腊肠“的头部-别的地方很粗,到这里突然就变很细了. 头晕心慌不忘测脉（脉搏）压（血压）。 年过三十几，不落心电仪（检查心电图）。 心梗与其他疾病的鉴别痛哭流涕，肺腑之言。 （注：痛心绞痛 流主动脉夹层分离 肺肺栓塞 腑急腹症 言心包炎） 对于急性
6、左心衰竭的治疗可以形象的解释为：端坐位、腿下垂，尿尿、强心、打吗啡！“不一定血脂高才降脂” 这一句话相信心内科的临床医生都知道吧，这是降脂药的应用问题； 刘梅林教授曾说过：越来越多的研究表明具有心血管疾病危险因素的老年人应使用他汀类药 物治疗。因此，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原 因或禁忌，对具有心血管疾病危险因素的老年人提倡使用他汀类药物，并根据不同的危险分 层确定降脂治疗的目标值。 简单的用药原则是： 临床上主要根据血脂异常的表型选择用药。对于单纯高胆固醇血症，常首选他汀类。其他如 消胆胺、丙丁酚、弹性酶和烟酸也可使用。在混合性 Iib 型高脂蛋白血症患
7、者，首选他汀；如 果 LDL-C 2.3 mmol/l)和 V 型高脂蛋白血症患者，贝特类治疗是第一选择。一种药物不能达标患者，可加用 另一种药物，如在治疗严重高胆固醇血症和重度高甘油三酯血症时。 对于降血脂不是 the low is better,而是 the low is the better. 奉献爱心，收获快乐。我同事的人生格言启迪我快乐工作、生活。 心脏骤停报警 被动体位，背抱抬推溜到抽。 对待心肌梗死 宁可过之，而勿不及。 冠心病二级预防中提到 ABCDE: A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、阿司匹林（Aspirin）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB） B： 阻滞剂（-bloc
8、ker）、控制血压（Blood pressure control）与体重指数控制（BMI control）。使 BMI 维持在 18.524.9 之间，男性腰围晚餐前午餐前的用量来分 配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛 素作用高峰时间 2-4 小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再 用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少， 以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察 2-3 天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据 4 次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且
9、肾糖阈正常的病人。依据前 3-4 天的 4 次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前 尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是 I 型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与 睡前的血糖值来调整胰岛素用量。 如何从短效胰岛素变为 30R？ 日总剂量不变，将总量的 2/3 放在早餐前，1/3 量放在晚餐前 心血管病预防的五条防线 防发病。一级预防，防患于未然 防事件。保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合症(ACS)和脑 卒中等可能致残、致死的严重事件 防后果。发生 ACS 等严重事
10、件后，及早识别，及早预防，挽救心肌，挽救生命防复发。二级 预防，亡羊补牢，为时未晚防治心力衰竭 第一条防线：防发病 中国有句古话叫“防患于未然”，中国的黄帝内经几千年前就挑明了“上医治未病”。什么叫 防未然、治未病呢？这就是一级预防，就是在没发病的时候就去防病，就是对多重危险因素 在源头的综合控制，就是将我们防病治病的重点从“下游”转到“上游”，这是一个非常重要的 医学模式的转换。 一级预防怎样去做呢？过去是对多重危险因素分兵进攻把守，往往事倍功半，因为很少人只 有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险 因素并存。在横向上，心脏学等应紧密结合起来，共同
11、综合治理控制上述的多重危险因素。 在纵向上专科医生应关注社区干预，与全科医生联防，加强我国社区医生的继续教育，这是 科学研究院内治疗院内急救院前急救(社会、社区)多种医学功能的集合。结 成广泛的联盟，筑起全面的防线，必须从一级预防下手。如高危高血压病人(占 20%)，仅靠饮 食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼；中危的高血 压患者(占 10%)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动，锻炼的“口子”也可开大一些；5%是 低危的，即很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整 6 个月，以观后效。要分析 每一个社会个体的危险因素是什么，估计其未来 10 年发生
12、心肌梗死或脑卒中的危险程度。 如糖尿病合并高脂血症，这两个危险因素常常狼狈为奸，必须吃药治疗，必须同时有效改变 不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者可以通过改变生活方式、限盐 6 个月 后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病是和冠心病心 肌梗死的危险程度等同(称等危症)，切切不可忽视。 这里还要特别强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。现在很多人处于亚健康，当 有疲劳、记忆力减退时，就要到医院去看，一个优秀的专科医生会给他开出综合性的健康处 方，对其生活方式进行全面干预；但是很多人出了医院大门，又被工作生活的惯性卷进了旋 涡里，这就急需社区医生
13、干预和把关，由社区医生盯着他去实施健康处方。社区医生也有个 轻重缓急，轻的不用老去看，打打电话监督就行。老百姓往往忽视自己身边唾手可得的社区17医生，一点小病就上大医院，巴不得认识个大医院的名医为自己排忧解难，可越是大医院越 是名医他就越忙，最正确的是选一个优秀的社区医生作为自己的“私人医生”，经常与他沟通。医院专科医生与社区的全科医生的联盟，还有很重要的一点就是病人可获得连续性治疗而 不至于医院开了药，制定好了方案，回到社区就都变了。其实社区的全科医生 和医院的专科医生是联盟关系，互相接班的关系。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾 病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续
14、性。 一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。 WHF 宣布 2002 年世界心脏日的主题是 “生命需要健康的心脏( AHeart for Life)”，鼓励公众。 增加体育活动，提倡有氧代谢运动(走路、跑步、跳绳、骑自行车、划旱冰、球类等)，提倡健康 饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。 一级预防的重点有三个：干预血糖、干预血压、干预血脂。 对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综 合症。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压降脂的治疗更加强化。对 于血压的干预，高血压患者的血压应控制在 140/90 毫米汞柱
15、以下，但目前控制得最有成效 的美国为 27%，英国仅为 6%，而对预后意义更大的收缩压的控制更差。干预血脂异常是一 级预防的重中之重，也是贯穿五条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保 护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平， 干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出， “他汀就是新的阿司匹林”，对于已 患冠心病的患者或高危人群，应广泛运用，但对于使用他汀类药物的争论仍有待于更多的临 床实验证据来回答。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药物为主线的调脂药用得 太晚，太少，剂量太小，时间太短。50%的病人 1 年后停药，90%
16、的病人 5 年后停药，以往接 受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足四分之一。 第二条防线：防事件 发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓， 前面说过，半数以上的事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。 防事件对于稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向 发展，对于不稳定斑块(见于不稳定心绞痛或急性心肌梗死)是促使其向稳定转化，防止发生 心梗及脑卒中。 防事件的核心是两个“防”，第一是构筑一条调脂(他汀)防线，这会使原来稳的更稳，原来不稳 的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的稳定斑块的作用，即通过改 善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓等促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的 百年老药阿司匹林，预防用量 75mg 至 80mg 每日 1 次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急 性心肌梗死病发时，第一次阿司匹林剂量不应小于 150mg，应将药片嚼碎服
