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1、第 页 总 页 手手 术术 同同 意意 书书科别 骨 1 科 病历号 姓名 性别_ 年龄 _病区_ 床号 术前疾病诊断_ 右髌骨骨折 拟行手术方式_ 右髌骨骨折切开复位内固定术 拟行手术日期 年_月_日 时患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容：一、手术中可能发生的并发症、意外及危险1.突发大量出血，无法有效控制。2.操作中误伤组织、器官。3.病灶无法切除或全部切除。4.术中因解剖位置及关
2、系变异更改手术方式。5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。6.各专业手术中特殊告之事项：（1）_麻醉意外； （2）失血性休克 _ _ （3）血管、神经的意外损伤；（4）内固定断裂难以取出、甚至永久滞留体内；（5）其它难以预料不良后果。 7.手术中可能使用自费药品。8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。二、手术后可能发生的并发症、意外及危险1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。3.
3、由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。5.各专业手术后特殊告之事项：（1）骨筋膜室综合征可能；_（2）下肢静脉血栓形成；（3）脂肪栓塞、肺栓塞、脑栓塞_；（4）切口皮肤皮缘坏死，必要时需二期植皮；（5）切口感染延期愈合、骨髓炎、败血症可能。 第 页 总 页 （7）其它难以预料不良后果。 经医师_告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解，同意由贵院_科施行该项手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行手术时发生意外紧急情况，患者及家属同意接受贵院的紧急抢救处置并承担全部医疗费用。患
4、者及家属自愿遵守贵院的有关制度，积极配合医师的手术及术后的诊疗，以达到最好的医疗效果。同意手术签字：患者本人_患者家属_家属与患者关系_家属联系方式_洽谈手术医师_ 决定手术医师_同意手术签字日期： 年 月 日 时手术同意书签字须知尊敬的患者及家属：您或您的亲属因病(伤)在我院接受手术治疗，无论手术大小，客观上均存在着一定的风险。在您决定实施手术前，医师有责任向您讲清、说明有关可能发生的并发症及严重后果。病情、手术、麻醉复杂时，可能因突发的意外而危及生命。希望您逐项详细阅读，在不理解时，务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在同意书上签名。同时，手术及麻醉医师应按医疗规范进行认真准备，仔细观察及操作，相互配合，及时处理意外情况。出现紧急情况时，手术及麻醉医师应做出相应处置，必须同时向患者家属通报病情及手术、麻醉情况，请患者家属理解，配合医院紧急抢救的实施。手术前患者或家属履行手术同意书签字的程序符合我国有关法律、法规的规定，医患双方都须严格遵守。本手术同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。注：此手术同意书无手术医师、患者、患者家属签字则视为无效。因患者本人不宜履行手术同意书签字时，可由患者家属代签，并按国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）第一章第十一条执行。
