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编号： 西安市小型饮食业西安市小型饮食业项目项目 环境影响登记表环境影响登记表( (试试 行行) )项项 目目 名名 称称: 建设单位建设单位(盖章盖章): 编制日期：编制日期：201 年年 月月 日日西安市环境保护局制西安市环境保护局制法人代表联系人联系电话邮政编码通讯地址建设地点总投资 (万元)营业面积（平方米)预期投运日期 预计年工作时间（日）一、项目经营内容及规模：二、水及燃料消耗量消耗量燃料名称消耗量水（吨/年）/年三、周围环境状况（可附图说明）四、审批意见
